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Casos Clínicos, Conceitos e Reflexões em BIOÉTICA Imprimir E-mail
Autoria de Dr. Luiz Gonçalves Pinto   
07 de novembro de 2006


 ste trabalho foi elaborado durante o Curso de BIOÉTICA do Hospital São Lucas da PUCRS, ministrado pelo Prof. Joaquim Clotet, Ph.D., e sua Equipe. Os Casos Clínicos foram propostos pelos professores.


 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA                                  

PROF. JOAQUIM CLOTET, Ph.D. | ALUNO: LUIZ GONÇALVES PINTO | Nov/2000

B I O É T I C A

 CONTEÚDO                                                                                                                   

    1º parte - Caso Ético na especialidade: Traumatologia
    2º parte - Reflexões acerca de 15 casos apresentados
                      CASO Nº 01 - Ética Aplicada e Bioética
                      CASO Nº 02 - Bioética: Origens, Desenvolvimento e Perspectivas
                      CASO Nº 03 - O Principalismo
                      CASO Nº 04 - Consentimento Informado e Privacidade
                      CASO Nº 05 - Ética e Genética Molecular
                      CASO Nº 06 - Relação Médico-Paciente
                      CASO Nº 07 - Reprodução Assistida e Medicina Reprodutiva
                      CASO Nº 08 - Contracepção, Interrupção da Gravidez e Esterilização
                      CASO Nº 09 - Aspectos Éticos aos Transplantes de Órgãos
                      CASO Nº 10 - Paciente Terminal: Problemas Éticos da Morte e do Morrer
                      CASO Nº 11 - Prática Odontológica
                      CASO Nº 12 - A Ética na Pesquisa Biomédica
                      CASO Nº 13 - Os Comitês de Ética em Pesquisa Biomédica
                      CASO Nº 14 - Seminário de Integração de Conteúdos e Estudo de Casos
                      CASO Nº 15 - Comitês de Bioética
    3º parte - BIOÉTICA: Trinta Conceitos


CASO ÉTICO NA ESPECIALIDADE: TRAUMATOLOGIA                       

MAU-TRATO INFANTIL E BIOÉTICA

CASO CLÍNICO

Foi atendida em Hospital de Porto Alegre, no Setor de Traumatologia, uma criança com 10 meses de idade, do sexo feminino, trazida pela mãe que contou que o bebê havia caído da cama e que "estava chorando muito e que poderia ter quebrado algum osso".

Examinada pelo traumatologista de plantão, foi constatada equimoses generalizadas e o exame clínico indicava fratura no braço esquerdo e na coxa direita. Foi encaminhada ao setor de radiologia e retomando com as radiografias havia uma observação do radiologista alertando para a possibilidade de "maus tratos", pois além das fraturas já mencionadas, foi constatada fraturas em fase de consolidação e fraturas consolidadas em arcos costais! O plantonista resolveu conversar mais com a mãe e mostrou sua surpresa quanto às fraturas apresentadas buscando que a mãe esclarecesse melhor o caso. A mãe contou que quando chegou em casa encontrou a criança chorando e no chão, e que por isso achava que ela havia caído da cama. Além da criança, só estava em casa seu companheiro, que não era o pai da criança, mas que dormia profundamente e ela ficou com medo de acordá-lo, pois era muito violento quando bebia. Embora as evidências de maus-tratos, o traumatologista não queria se incomodar, cuidou em tratar as fraturas e liberar a paciente. NA SUA MANEIRA DE VER, O TRAUMATOLOGISTA AGIU CORRETAMENTE?


COMENTÁRIOS:

Os traumatologistas devem estar atentos para reconhecer o que chamamos de "síndrome da criança espancada", e eles geralmente são alertados pelos radiologistas. A história não condiz com os fatos, em que há evidências de traumas na cabeça ou costelas quebradas, com presença de fraturas recentes e outras parcialmente consolidadas, dando-nos uma exclusiva evidência quanto a sua etiologia.

A bioética, como disciplina que estuda os problemas éticos estabelecidos conseqüentes aos progressos alcançados em biologia, medicina e outras ciências tanto no indivíduo como na sociedade, tem aspectos que afetam a prática dos profissionais da saúde e os demais, considerando que:

Os atos médicos tem o aspecto técnico e a vertente ética ou moral. A perfeição ética é um assunto extracientífico, já que a bondade ou maldade de qualquer ação vem definida por aspectos imateriais, axiológicos, que escapam à metodologia experimental do âmbito da ciência e difícil de valorização através de padrões de qualidade fundamentados em uma rigorosa análise científica.

A velha idéia de que a técnica sem ética é cega. A bioética é sabedoria prática sobre o modo de evitar que a vida humana fracasse.

O medo de decidir é um dos maiores obstáculos no atual pensar ético. Com freqüência as discussões se estabelecem sobre casos limite. As soluções são difíceis nas discussões extremas e tendemos a fazer essa dificuldade extensiva também aquelas que não tem nada de limite.

A prática da medicina está derivando para formas baseadas na tecnologia que em sistemas como a "medicina baseada em evidências" adquirem uma especial importância em um processo de troca do ato médico em sua versão tradicional.

A bioética é uma disciplina nova que necessita uma ÉTICA ADAPTADA A NOSSO TEMPO E SEUS PROBLEMAS.

A ética médica, ao tratar dos problemas relacionados com os valores que surgem da relação entre médico e paciente, afeta a atenção médica daqueles casos em que existem problemas sociais como causa, como conseqüência ou coexistindo com sua problemática de saúde também afeta a ética médica.

A vertente ética ou moral dos atos médicos na intervenção dos problemas sociais adquirem especial importância na aplicação prática dos princípios clássicos da bioética como são a NÃO MALEFICÊNCIA (não causar danos) e a BENEFICÊNCIA (fazer ou buscar o bem, extremando os possíveis beneficios e minimizando os riscos).

A tomada de decisões frente casos de mau-trato infantil, possíveis ou confirmados, são complexos tanto pela multicausalidade de sua etiologia como pelas implicações sócio-familiares e as conseqüências que podem derivar-se da intervenção, o que pode condicionar um medo a decidir.

A investigação no mau-trato infantil estabelece questões éticas, deve estar estreitamente relacionadas com os serviços e servir para desenvolver protocolos baseados na experiência.

O mau-trato infantil é uma realidade e sua prevalência real é desconhecida já que a maioria dos casos não são detectados, pois grande número de casos ou são produzidos dentro da família, ou pelo medo da denúncia, etc.

Na atualidade, nem todos os profissionais e nem o próprio sistema de saúde estão em condições de atender adequadamente todos os aspectos ligados ao mau trato.

No âmbito da saúde é de sua competência a detecção e tratamento das lesões e assegurar a atenção das crianças pelo serviço social e dependendo da gravidade do caso ao juizado, polícia...

Concluindo, a intervenção nos problemas sociais tem importantes implicações éticas, bioéticas, que devem examinar-se na globalidade das atuações. Atualmente, é mandatório para qualquer profissional que atenda crianças ajudar a identificar e prevenir a recorrência de abuso notificando as autoridades adequadas.


REFLEXÕES ACERCA DE 15 CASOS APRESENTADOS                     

CASO Nº 01                                                                                                         Subir

ÉTICA APLICADA E BIOÉTICA

Joaquim Clotet

Paciente do sexo masculino, de 16 anos, apresentou-se na Emergência com grave anemia. Feito o exame físico e um hemograma, chegou-se à conclusão de que se tratava de leucemia aguda. Logo se informou a família da gravidade do caso e necessidade de uma transfusão de sangue, que não é aceita pelos pais por serem testemunhas de Jeová.

Internado no hospital, o paciente é submetido a novo exame que confirma o diagnóstico. Novamente se tenta com os familiares a autorização para a transfusão, na previsão de quimioterapia com conseqüente piora da anemia. Os pais negaram outra vez.

A cada dia que passava, a anemia foi aumentando. Foi quando a equipe médica discutiu para ver se não era melhor chamar o Conselho Tutelar, pois que o paciente era menor de idade; assim o Conselho poderia tomar a si o caso e realizar o tratamento necessário.

Decidiram também continuar a dialogar com os pais; estes demonstraram certa fragilidade em suas relações, pois são separados, e a mãe não é muito fiel às normas de sua religião. O paciente piora. a cada dia, e a hemoglobina chega as 3 g/dl, nível que põe em risco a vida. A equipe torna a pressionar, e descobre novo detalhe importante: o paciente não é testemunha de Jeová, bem como primos seus, da mesma idade, os quais também insistem para que o próprio paciente decida e se manifeste a favor da transfusão.

Naturalmente os pais fizeram todo um drama ao saberem da primeira transfusão realizada com o filho, sendo que a mãe chegou a necessitar de atendimento na Emergência do hospital.

LEITURAS RECOMENDADAS:
CLOTET, J. Una introducción aI tema de Ia Ética. Psico, v.12, n.1. Porto Alegre, Jan/Jun, 1986:84-92.
SINGER P. lntroduction. ln: Singer, P. (Ed.) Ethics. Oxford, Oxford University Press, 1994:3-13.




REFLEXÃO - CASO Nº 01
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Não existe medicina sem ciência, mas também não se pode reduzi-la à sua dimensão científica. O exercício da medicina não pode ser dissociado de sua realidade e o mesmo ocorre com a dimensão humana que também não pode ser jamais subestimada. Pelo fato da medicina estar alicerçada na ciência e na técnica, não podemos abandonar a relação médico-paciente como uma interação de ajuda e autonomia, pois esta é uma característica essencial da medicina desde os seus primórdios.

Os princípios de beneficência que nos diz que devemos fazer tudo o que está ao nosso alcance para ajudar ao nosso paciente não exclui por si só o princípio da autonomia do paciente, e o que a uma primeira vista parece colidir, se olharmos mais profundamente, estes conceitos não se confundem, pois são conceitos diferentes que correspondem a aspectos diferentes da realidade: a necessidade de atender ao tecnicismo por parte do médico e a necessidade de atender ao preceito religioso por parte do paciente ( ou seu representante). .

A minha atitude frente a tal situação é a de informar correta e previamente ao paciente (na impossibilidade deste, o seu representante), sobre os benefícios do procedimento e os riscos de não realizá-lo, obtendo assim o seu consentimento. Se tal não ocorrer, e estiver bem clara a necessidade de realizar-se o ato médico embasado também pelo fato de não haver outra possibilidade terapêutica nas mesmas condições do que foi proposta, buscarei obter junto ao Juizado a determinação legal para efetivar o procedimento proposto.


CASO Nº 02                                                                                                         Subir

BIOÉTICA: ORIGENS, DESENVOLVIMENTO E PERSPECTIVAS

Joaquim Clotet

1. É um comerciante, 52 anos, casado, 3 filhos: uma menina de 12 anos, um filho de 20 anos, que estuda odontologia, e um de 30 anos, advogado.

Até junho/96, data em que sofreu acidente automobilístico com secção de medula a nível cervical e conseqüente tetraplegia, era um homem que, segundo relato dos familiares, oscilava entre o pai e marido perfeito; vitorioso na profissão, e um ser "meio-despótico", meio "ditador", quando se tratava de relações familiares.

Resumidamente, o quadro atual era de um homem que sempre tomou decisões quanto ao que fazer ou não fazer na sua vida, e agora estava impotente, tetraplégico, quase sem poder falar, sem nenhuma perspectiva de recuperação física e ligado a um respirador artificial.

O neurocirurgião responsável por esse paciente desejava saber três coisas:

1) Como lidar com um paciente mandão, agora praticamente sem movimentos, ora exigindo tanto da família, ora pedindo a morte, desligando o ventilador mecânico, que o deixassem morrer para parar de sofrer as dores e angústias.
2) Como lidar com a família. A filha de 12 anos estava deprimida com o quadro clínico do pai e manifestava planos suicidas se o pai não se recuperasse. Ao mesmo tempo nutriam esperanças infundadas de recuperação e desejavam transferi-lo para o Hospital "x" de Brasília. Este por sua vez não aceita tetraplégicos que necessitem de respirador artificial.
3) O que fazer com um paciente que não pode viver sem o respirador artificial, que não iria recuperar-se, sujeito a infecções, com tratamento oneroso e correndo o risco de sofrer uma parada cardio-respiratória? Deveria ressuscitá-lo? Deveria pedir permissão à família para não fazê-lo e permitir que morra?

LEITURAS RECOMENDADAS:
CLOTET. J, Por que Bioética? Bioética, 1993; nl:13-9.
DRANE, JF, Preparación de un programa de Bioética: consideraciones básicas para el programa regional de Bioética de Ia OPS. Bioética 1995; 1:7-18.



REFLEXÃO - CASO Nº 02
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

A minha conduta seria o diálogo compreensível com o paciente (dentro do possível), e a família no sentido de que entenda a realidade médica e mostrando que a vida é sempre importante, mesmo quando breve e em condições adversas, e empenharemos todo o tecnicismo médico para abrandar o sofrimento e permitir uma morte confortável, se a vida não fosse mais possível.

Quanto à filha ou qualquer outro membro da família que apresentasse uma alteração psiquiátrica, orientaria para um acompanhamento terapêutico.

No entanto, não posso ignorar o princípio da autonomia do paciente e lembro J. S. Mill que diz que o único propósito com o qual se legitima o exercício do poder sobre algum membro de uma comunidade civilizada contra a sua vontade é impedir dano a outrem. O próprio bem do indivíduo, seja material, moral, não constitui justificativa suficiente. O indivíduo não pode legitimamente ser compelido a fazer ou deixar de fazer alguma coisa, porque tal seja melhor para ele, porque tal o faça mais feliz, porque na opinião dos outros seja tal sábio e reto.

No Direito Penal Brasileiro considera-se a eutanásia um crime, mesmo com o consentimento do paciente, pois a vida humana é considerada um bem indisponível. Portanto, como médico, não posso me comportar no sentido de não evitar a morte do paciente, deixando de investir medicamente nele diante da gravidade da situação e das perspectivas limitadas de sobrevivência, apesar de poder-se discutir a autonomia individual sobre a própria vida e sobre o momento de seu término.


CASO Nº 03                                                                                                         Subir

O PRINCIPALISMO

L.M., de um ano e oito meses de idade, tem diagnóstico de doença de Werdning-Hoffmam, está novamente com pneumonia grave necessitando de internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, antibioticoterapia e ventilação mecânica. Os pais da menina, durante a internação, demonstraram claramente o desejo de que, na eventualidade de a filha apresentar parada cardio-respiratória, não se recorresse a manobras de reanimação e que a deixassem seguir seu destino. Dois dias depois, a paciente apresentou parada cárdio-respiratória e o médico assistente não concordando com a posição dos pais reanimou a paciente que, após duas semanas de internação, teve alta hospitalar.

Observação:
A doença de Werdning-Hoffmam é uma enfermidade de causa desconhecida que resulta em progressiva degeneração das células nervosas motoras da medula espinhal. O portador da doença tem inteligência normal, mas a partir do primeiro ano de vida, por dificuldades motoras, começa a apresentar pneumonias e dependência de ventilação mecânica, seguindo-se, conseqüentemente, o óbito entre o segundo e terceiro anos de vida, por não haver terapêutica conhecida para a doença de base.

LEITURAS RECOMENDADAS:
GRACIA D, El enfoque princípalista. ln: Gracia D, Procedhnientos de decisión cn Étka CHnica. Madríd: Eudema, 1991:31.
SERRANO RUIZ-CALDERÓN JM, Los Princípios de la Bioética Cuadernos de Bioética, n. 12,  1992:23-33.




REFLEXÃO - CASO Nº 03
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Neste caso, o médico assistente seguiu o princípio da beneficência e respeito à vida, em que o dever mais importante foi manter a vida, mesmo em qualidade inferior e perspectiva futura incerta. Também a família tem razão em sua maneira de ver o problema, tendo em vista a doença apresentada e seu prognóstico desesperançoso, e por isso o princípio da beneficência é incapaz de demonstrar que a decisão do médico foi melhor que a decisão que a família queria. Quem deve decidir sobre a minha vida (ou de meu familiar quando este não pode decidir), eu ou meu médico? O médico deve sempre considerar a autonomia do paciente/família, de que sua vontade seja respeitada, uma vez que devidamente esclarecida a situação médica. O que autoriza ao médico a prolongar a vida, em agonia e desesperança, ignorando a dignidade e o respeito a uma qualidade de vida?

Por isso, o médico deve ter muita cautela e exercitar a phronesis de Aristóteles - a prudência - que facilita a decisão certa, uma vez que todos os modelos teóricos são incompletos e limitados e que não existe uma única solução para todos os casos.


CASO Nº 04                                                                                                         Subir

CONSENTIMENTO INFORMADO E PRIVACIDADE

Paciente de 60 anos, gari, de cor preta, 3 filhos de maior idade, portador de neoplasia maligna de bexiga, com metástases em linfonodos regionais e comprometimento do intestino delgado por contigüidade.

Diagnósticos estes, comprovados por exames complementares, como tomografia computadorizada e por laparotomia exploradora com biópsia de material enviado à anatomia patológica, confirmando todas as suspeitas.

Esse paciente, por ter um tempo de evolução maior que dois anos sem tratamento adequado, não mais responderia a radioterapia ou a quimioterapia local ou sistêmica.

A terapêutica possível seria paliativa, consistiria basicamente em conter o sangramento e evitar anemia severa.

A família foi reunida, sendo a situação apresentada. Optou-se por realizar apenas a redução da massa sangrante inicialmente com cirurgia e a seguir QT e RT, localizada.

No decorrer da radioterapia surgiu uma fistula vesico-cutânea ocasionada por invasão tumoral. Foi recomendado suspender a radioterapia e fazer apenas curativos na área. Nova reunião familiar foi realizada, onde foram colocadas as dificuldades em realizar-se uma cirurgia para reduzir a fístula. O médico responsável contra-indicava o procedimento, pois reduziria o tempo e a qualidade de vida do paciente, porque sairia da mesma com duas ostomias: uma derivação urinária e outra fecal cutânea, bastante desconfortável. Necessitaria de duas bolsas coletoras e às vezes poderia exalar mau cheiro.

Outro médico foi consultado, sendo seu parecer semelhante ao primeiro.

Por indicação de amigos da família, outro cirurgião examinou o paciente. Levou-o à mesa cirúrgica não uma, mas três vezes, deixando-o não com uma fistula, mas sim, com quatro ostomias, inclusive uma alta em jejuno por onde passou a sair alimento.

Nutrição parenteral foi iniciada na tentativa de reduzir fluxo por estas e tentar eliminá-las; decorridos trinta dias sem resposta, esse cirurgião suspendeu a nutrição parenteral e literalmente deixou seu paciente morrer de inanição.

LEITURAS RECOMENDADAS:
CLOTET, J. O Consentimento informado nos Comitês de Ética em Pesquisa e na Prática Médica: Conceituação, Origens e Atualidade. Bioética, v.3, n.l, 1995,51-9.
VIDAL CASERO, M.C. La problemática del consentimento informado. Cuadernos de Bioética, v.IX, n.33. 1998 12-24.




REFLEXÃO - CASO Nº 04
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Analisando este caso, somos da mesma opinião do médico assistente que baseado na beneficência e na não-maleficência, contraindicou qualquer procedimento cirúrgico, pois este não mudaria o curso da doença e nem traria qualquer outro beneficio para o paciente.

Trata-se de pessoa simples, já na terceira idade e que tem uma família composta por três filhos adultos e que foram devidamente informados pelo médico assistente da situação médica e analisadas as condutas a serem adotadas, buscando a melhor. Conduta essa, que teve o aval do segundo médico chamado a opinar.

Quanto ao terceiro médico chamado, que optou pela conduta cirúrgica, tendo em vista o quadro médico apresentado, não aplicou bem o princípio da beneficência e da não-maleficência, seguindo uma conduta fútil e que em nada ajudaria o paciente, mas sim aumentaria inutilmente o processo de sofrimento, uma vez que já tinham sido analisadas as possíveis condutas para o caso pelos colegas que antecederam o cirurgião. E pelo que consta, o paciente (família) não foi adequadamente informado dos objetivos das cirurgias e dos riscos associados, portanto, o paciente (família) não pode decidir de forma consciente e livre quanto ao procedimento cirúrgico.

Após os procedimentos cirúrgicos o cirurgião mais uma vez aplicou mal os princípios de beneficência, não maleficência e autonomia, pois deixou o paciente morrer de inanição (eutanásia), enquanto a sua função é promover o bem-estar global do paciente, mesmo que terminal, para que possa morrer com dignidade, respeito, amor e carinho.

No Brasil, o médico não pode acelerar o processo de morrer para reduzir o inútil sofrimento e tal é proibido pelo Código de Ética e pelo Código Penal Brasileiro.


CASO Nº 05                                                                                                         Subir

ÉTICA E GENÉTICA MOLECULAR


Walter Gehring e o seu grupo de pesquisa da Universidade de Basiléa conseguiu, em 1995, por meio da ativação de um gene chamado "Eyeless", em diversas partes do embrião da mosca da fruta, uma série de genes necessários para a formação de um olho. Deste modo foram obtidos alguns exemplares com até quatorze olhos, espalhados pelas asas, antenas e patas. O biólogo e neurocientista da Universidade da Califórnia, Charles Zucker, ao saber do resultado, afirmou: "É o trabalho do ano. Trata-se de um Frankenstein científico em sua melhor versão" .

O Nobel de Química de 1993, Kary Mullis, dos Estados Unidos da América, foi responsável pela descoberta de uma técnica chamada reação em cadeia de polimerase (PCR), o que permite produzir milhares de cópias do DNA molécula que carrega as informações hereditárias.

- O que dizer da transformação desnecessária do genoma de um ser vivo?

- A quem cabe o direito de reproduzir a molécula que carrega as informações hereditárias de uma pessoa?

- Quais as vantagens ou perigos para a sociedade do uso indiscriminado das mesmas?

LEITURAS RECOMENDADAS:
AZEVÊDO, E. Terapia Gênica. Bioética, v.5, n.2, 1997: 157-64.
CLOTET, 1. Bioética como Ética Aplicada e Genética. Bioética, v.5, n.2, 1997: 173-81.




REFLEXÃO - CASO Nº 05
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Em resposta à primeira indagação, que é a transformação desnecessária do genoma de um ser vivo:

Devemos ter respeito à autonomia sobre o genoma individual, independentemente da espécie a que pertença.

Só podemos conceber qualquer interferência a essa autonomia quando ela trouxer benefícios incontestáveis à humanidade como um todo, sempre analisando os RISCOS x BENEFÍCIOS.

Quanto à segunda pergunta, a quem cabe o direito de reproduzir a molécula que carrega as informações hereditárias de uma pessoa, vem duas questões fundamentais:

1 - quando começa a vida individual?
2 - a quem pertence o patrimônio genético de cada pessoa?

Nenhuma sociedade pode quebrar o equilíbrio entre a vida humana e a tecnologia (mesmo em seus conseqüentes progressos científicos). Por isso, necessita-se de um regulador - a Bioética para ajudar a estabelecer esse equilíbrio e seus limites. A dignidade e a liberdade da vida humana estão à mercê do manejo eticamente correto ou incorreto dos projetos científicos.

E quanto à terceira indagação, sobre vantagens e perigos para a sociedade quanto ao uso indiscriminado da genética molecular, consideramos: a terapia gênica de células germinativas implica em mudança definitiva do genoma da pessoa e seus descendentes.

A intervenção terapêutica sobre um embrião independentemente do número de células existentes é uma intervenção sobre uma pessoa por vir a ser e seus descendentes. E é de se perguntar: o embrião ou feto contêm o potencial de pessoa com direito à vida?

É indispensável analisar os benefícios e os prováveis malefícios das experiências realizadas - RISCO x BENEFÍCIO - e acima de tudo preservar a integridade da pessoa humana e do mundo dos abusos tecnológicos. Devemos avaliar em que vamos melhorar a humanidade com nossas formas de vida, principalmente sabendo que alguns dos seus efeitos só serão manifestados nas gerações futuras.

Quais as fronteiras das pesquisas/aplicações das alterações genômicas de células germinativas? A intervenção nas células germinativas humanas não é recomendada, embora haja possibilidade de mudança no que se refere à intervenção terapêutica.

A engenharia genética pode prever, prevenir e curar doenças mas também pode gerar monstros, devendo os princípios da beneficência e da autonomia pautar todas as decisões nessa área.


CASO Nº 06                                                                                                         Subir

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
PROFESSORES: Carlos Fernando Francisconi - coordenador, Joaquim Clotet, Délio Kipper, José Roberto Goldim, Marília Gerhardt, Jussara Loch

CASO CLÍNICO:

G.S.S, sexo masculino, 16 anos de idade, estudante do segundo grau, nasceu em Salvador, Bahia, e vive há 5 anos em Porto Alegre. É usuário do ambulatório de pacientes externos de um serviço de Assistência a Adolescentes de um Hospital Universitário há 1 ano, onde realizou 2 consultas de supervisão de saúde neste período, sem apresentar intercorrências.

Em maio de 1999 vem consultar por perda de peso nos últimos 2 meses: relata tosse seca que progrediu para produtiva, com secreção esbranquiçada, sem dispnéia. Há 15 dias iniciou com febre vespertina, de intensidade mediana (37,5 - 38ºC), acompanhada de sudorese, astenia, anorexia e aumento de volume na região cervical direita indolor, sem drenagem espontânea de secreções. Refere dor em hemitórax direito, respiratório dependente.

ANTECEDENTES: assistência pré-natal e gestação sem particularidades, nasceu de parto vaginal, a termo, Apgar 8 no 1 minuto; 9 aos 5 minutos, desenvolvimento psicomotor em épocas fisiológicas, calendário de imunizações completo segundo sua mãe. Nega enfermidades anteriores importantes ou alergias. Apendicectomia aos 10 anos, sem complicações pós-operatórias. Nega antecedentes familiares de diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, cardiopatias, enfermidades mentais e convulsões.

HISTÓRIA SOCIAL: Vive com seus pais e 2 irmãos (5 e 9 anos), saudáveis, num apartamento alugado. O pai é segurança em um banco, a mãe é costureira. Tem amigos na escola, gosta de freqüentá-la e seu desempenho escolar é bom. Refere ter começado sua vida sexual ativa há 1 ano, teve relações com 3 parceiras, suas colegas de escola, sem utilização de preservativos. Parece ajustado na escola e família. Relata que o pai é muito rígido e a mãe não conversa sobre assuntos sensíveis.

EXAME FÍSICO: Regular estado geral; emagrecido, mucosas coradas, hidratado. PA:110x70mmHg. T.Ax:37,2°C
Peso atual: 45.200g em Janeiro: 48.000g) Altura: 1,62m
Gânglios aumentados de volume na região cervical anterior direita, fusionados, indolores, medindo cerca de 5x4cm.
Ap. respiratório: FR: 35 mrpm. Expansibilidade diminuída em base de HTD, frêmito tóraco-vocal e murmúrio vesicular abolidos no local, maciez a percussão.
Ap. cardiovascular: FC: 85 bpm, ritmo em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: sem megalias.
Avaliação de puberdade (Tanner): G4 P4
Restante do exame sem particularidades.

Foi internado para investigação diagnóstica em unidade de pacientes adultos por causa de sua idade, sob supervisão da equipe multidisciplinar do Serviço de Assistência ao Adolescente.

EXAMES REALIZADOS:
RX tórax: Derrame pleural localizado em base pulmonar direita; pequena cavidade e zonas de infiltrado no ápice do lobo superior direito; linfonodos hilares de volume aumentado bilateralmente, sugestivos de tuberculose de reativação,
PPD (Mantoux):16mm
Cultura de escarro: negativa;
Lavado gástrico (3): duas amostras negativas; uma positiva para BK.
Biópsia de gânglio linfático: processo inflamatório com predomínio de linfo-monócitos; cultura negativa para BK.

DIAGNÓSTICO: tuberculose pulmonar de reativação + Tbc extra-pulmonar (linfonodal)

Iniciou tratamento: Isoniazida 300mg/dia + Rifampicina 600mg/dia + Pirazinamida 1,5g/dia. Como em todo processo tuberculoso extra pulmonar, hoje, se exclui a infecção por HIV, se solicitou permissão para realizar o teste. (Como estava numa enfermaria de adultos por 18 dias, a solicitação se fez diretamente ao paciente sem consultar seus pais. Ele concordou com o exame.)

À tarde, quando veio a psicóloga (com quem havia feito um bom relacionamento desde o ambulatório), G. pediu-lhe que falasse com os médicos da equipe para que mantivessem em segredo o resultado do exame porque não acreditava que sua família pudesse entender um resultado positivo. Neste momento, começou a chorar e relatou a ela que tinha um relacionamento homossexual há cerca de um ano com um primo de 20 anos de idade e que seus pais jamais aceitariam este fato e que perderia o amor e respeito de sua família com a revelação. Perguntado sobre a possibilidade do primo ser HIV positivo disse que não sabia mas que não havia sinais que fizessem suspeitar de qualquer enfermidade.

A psicóloga se reuniu com a equipe médica e decidiram manter o fato confidencial enquanto G. estivesse internado, iniciando uma terapia de apoio para ele e sua família (somente a mãe compareceu às duas consultas marcadas) para tentar seu consentimento para contar aos pais, visando seu melhor beneficio.

O teste para HIV foi positivo ele começou a utilizar as drogas do "coquetel"; se fez uma ampla investigação para descartar outros sítios de infecção (LCR, TC de crânio, provas de função hepática e renal), sendo todas negativas.

Aos 27 dias de internação, a equipe o considerou com condições de continuar o tratamento em regime ambulatorial. Ele persistia negando-se a contar à família, estava deprimido por sua condição e porque não poderia voltar de Imediato a escola (Bacilífero +).

A psicóloga não estava certa de que a família seria muito receptiva, depois de ter avaliado as posições maternas.

Caso Clínico - 24.09.99 - Prof. Jussara de Azambuja Loch

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Os adolescentes constituem um grupo altamente vulnerável a problemas de saúde decorrentes da adoção de comportamentos e condutas de risco.1 Estima-se que, atualmente, um de cada 5 adolescentes tem no mínimo um problema grave de saúde e que um de cada 4 está em risco para o fracasso escolar, delinqüência, abuso de substâncias psico-ativas, e relações sexuais precoces, sem proteção adequada.2

Estudos demonstram que a confidencialidade é um elemento importante para garantir o acesso dos adolescentes à assistência a saúde e que eles se negam a solicitar auxílio quando a confidencialidade está comprometida.

O desejo dos adolescentes pelo segredo médico é mais amplo e mais complexo que a simples vontade de não revelar informações aos pais ou familiares. Assim como os adultos, eles anseiam por privacidade e confidencialidade em sua relação com profissionais de saúde: uma expressão do processo de individuação que é parte do desenvolvimento normal da adolescência.2

Os conceitos de necessidades e de direitos dos indivíduos considerados menores pela lei introduzem conflitos e desafios nas questões de competência para a tomada de decisão na área da saúde. As regras atuais que definem consentimento e confidencialidade não respondem ao singular estado de desenvolvimento cognitivo e de maturação psicossocial dos adolescentes, que já lhes permite exercer escolhas racionais e de dar seu consentimento informado em assuntos de saúde, ainda que, por diversos motivos - como a inexperiência e a dependência econômica - necessitem apoio e orientação de parte de seus pais ou de outros adultos.

Schiedermayer propõe que, desde o ponto de vista ético, a ruptura de confidencialidade somente poderia ser admitida quando:

1) houver alta probabilidade de acontecer um severo dano físico a uma pessoa identificável e especifica, estando portanto justificada pelo princípio de não-maleficência;
2) se, desta ruptura, resultasse um beneficio real para o paciente, baseando-se esta decisão no princípio de beneficência;
3) como último recurso, depois de esgotados todas as abordagens para respeitar a autonomia; e
4) se este procedimento pudesse ser generalizável, ou seja, que pudesse ser utilizado em outras situações com características semelhantes, independente do status; social do paciente, contemplando o princípio de justiça, fundamentado no imperativo categórico de Kant. 3,4

ll. CONSIDERAÇÕES SOBRE O CASO:

Ainda que a quebra do segredo médico esteja justificada para o melhor beneficio do paciente, antes de revelar a informação, há diversos aspectos que devem ser considerados.

Como curso de ação, sugere-se uma abordagem pela equipe de saúde, especialmente
de seu médico tratante e psicóloga, utilizando um modelo interpretativo de relação clínica,5 atuando ambos como conselheiros deste adolescente, dando-Ihe informação relevante, ajudando-o a hierarquizar seus valores, utilizando argumentos de necessidade e estabelecendo um plano de discussão dos seguintes pontos:

Contemplando os princípios de nível 1 (não-maleficência e justiça) 6:

a) importância do apoio emocional de sua família para ajudá-lo a superar a depressão e os sentimentos de exclusão;
b) importância do apoio econômico de sua família para garantir-lhe um tratamento     adequado e completo para as duas patologias, permitindo-lhe uma melhor qualidade de vida;
c) responsabilidade da equipe e do paciente com as terceiras partes identificáveis e a  necessidade de dar-lhes justas chances de tratamento se estão infectadas tanto pelo BK quanto pelo HIV;
d) oferecer ajuda ou substituição para a revelação às terceiras partes, bem como, ajuda diagnóstica para elas. Informá-lo que a equipe não necessita utilizar seu nome para ajudar às quatro pessoas, alertando, no entanto, que este fato não garante a confidencialidade da informação.

Contemplando os princípios de nível 2 (beneficência e autonomia) 6:

a) respeitar o silencio quanto a sua preferência sexual, já que o modo de contaminação não modifica em nada o prognóstico da doença ou o tratamento proposto;
b) tentar persuadi-lo que, contando a sua família, estaria apoiado para garantir afetiva e economicamente seu melhor beneficio;
c) oferecer ajuda ou substituição para a revelação à família, garantindo acompanhamento psicológico à família e a ele mesmo, antes, durante e depois da revelação para melhor compreensão dos fatos e conseqüências;
d) combinar um espaço de tempo razoável para que pense e ordene suas prioridades, na     tentativa de alcançar um processo de consentimento realmente informado e deliberado.

Se, após todas estas alternativas, o paciente persista negando seu consentimento, a equipe deve informá-lo francamente da necessidade de contar a sua família e de buscar os possíveis infectados.

III. BIBLIOGRAFIA:
    1 English, A, Kapphahn C, Perkins J, Wibbelsman CJ. Meeting the health care needs of
    adolcscents in Managed Carc: a background paper J Adolcesc Hea1th, 1998; 22:278-292
    2. Society for Adolescent Medicine. Acess to health care for Adolescents - a position paper of the    Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health, 1992; 13: 162-170
    3. Schiedermayer DL. Guarding secrets" and keeping counscl in computer age. The Journal of Clinical Ethics, 1991; 2, (1): 33-34.
    4. Francisconi CF, Goldim JR. Aspectos bioéticos da confidencialidade e privacidade. ln: Costa S.- coord. Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998.
    5. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA, 1992;    267(16): 2221-2226.
    6. Gracia, D. Ética y Vida. vo1.2: Bioética Clínica, 1º ed. Colômbia: EI Búho, 1998




REFLEXÃO - CASO Nº 06
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

A RELAÇÃO CLÍNICA ou RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE é uma relação entre estranhos e no que se refere ao médico é pautada pela NÃO MALEFICÊNCIA ao paciente e no que se refere ao usuário é pela sua AUTONOMIA. Além disso, intervém o fator FAMÍLIA que segue o princípio da beneficência e a SOCIEDADE que é a depositária e a garantia do princípio da JUSTIÇA. E estes quatro princípios se complementam.

A tendência atual é o MODELO DELIBERATIVO em que o médico atua como um professor, permitindo ao paciente o DIÁLOGO e juntos busquem a melhor solução. Mas sempre a alternativa de escolha dever ser do paciente, embora o médico possa tentar persuadi-lo para a melhor opção. Devemos evitar os extremos, ou seja, o paternalismo e também a autonomia exagerados e lembrar que não existe um modelo único perfeitamente ajustado a todas as situações, mas o médico, buscando uma beneficência pura, isenta de paternalismo, estará agindo bem.

Quanto ao caso apresentado, eu dialogaria muito com o paciente, mostrando as vantagens e as desvantagens em manter em segredo sua doença e as implicações sociais e legais decorrentes, e investiria no atendimento psicológico do paciente e da família, buscando uma solução harmoniosa. Se caso não obtivesse sucesso após todo o empenho e só em último caso, buscaria o apoio legal para resolver a situação conflitante.

Mais uma vez sou repetitivo em afirmar que o paciente é o único que pode decidir "autonomamente" o que lhe é beneficioso, o máximo que o médico pode fazer é dizer ser contrário à sua decisão e uma vez que o paciente atente contra os princípios de não maleficência e de justiça (que devem ser respeitados pelo médico e também pelo paciente), então a decisão ficará a cargo do JUIZ, pois só ele pode decidir contra a vontade do paciente (e/ou família), mas nesse caso deve-se pensar em prover as necessidades do paciente caso a família intransigente, não o queira mais em sua casa.


CASO Nº 07                                                                                                         Subir

REPRODUÇÃO ASSISTIDA E MEDICINA REPRODUTIVA
Mariangela Badalotti

Um casal procurou uma clínica por infertilidade há 15 anos. Atualmente ela tem 45 e ele 47 anos. Iniciaram a investigação há 10 anos, após 5 anos do casamento; não usaram nenhum método contraceptivo durante esse tempo. No período de investigação foram tratadas uma infecção seminal e endometriose. Quando a paciente tinha 38 anos, foi constatada obstrução tubária irreversível. Na ocasião foi-lhes dito que não haveria nenhuma possibilidade de gravidez e foi indicada adoção. Houve pressão familiar contra, e o casal acabou decidindo não adotar. Procuraram a clínica hoje por ter sido informados, recentemente, sobre a possibilidade de gestação através de "bebê-de-proveta".

O casal foi informado sobre todos os passos da fertilização in vitro, seu custo e foi-lhes colocado, claramente, a baixa chance de gravidez e a grande possibilidade de abortamento devido à idade materna. O casal questionou quais seriam as chances se fossem usados óvulos de doadora e receberam a informação de que teriam maior chance de gravidez, com menor chance de abortamento. Ficaram entusiasmados com os resultados da doação de oócitos e decidiram solicitar à irmã mais nova da paciente que os doasse. Perguntaram também se poderiam escolher o sexo da criança. Antes, porém, se aconselharão com o pároco do seu bairro, uma vez que são católicos.

LEITURAS RECOMENDADAS:
THE ETHICS COMMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Ethical considerations of assisted reproductive technologies. Fertil Steril, 1997;67 (5 Suppl): IS-9S
ALPERN KD. Conflicting perspectives issues, positions, and arguments. In: The Ethics or Reproductive Technology. Oxford University Press, New Y ork, 1992; 39-44.




REFLEXÃO - CASO Nº 07
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Entre os dilemas éticos na reprodução assistida creio que o maior é o que diz respeito aos desdobramentos das técnicas de fecundação. A célula formada na fertilização tem vida são pessoas humanas desde o momento da fertilização. E portanto, o embrião que é um ser humano em potencial, tem DIGNIDADE e merece RESPEITO, devendo a manipulação a que é submetido ser limitada sendo aceitáveis somente procedimentos que sejam benéficos (o que é difícil determinar), sendo sua destruição indefensável. Por isso, dependendo da maneira dos embriões chegarem à vida torna-se ou não aceitável a reprodução assistida.

Para a realização de uma reprodução assistida é importante que a indicação seja indubitável e que o casal seja totalmente esclarecido a respeito dos procedimentos e em todas as suas conseqüências. Agora enfocando o médico, este baseado nos princípios da beneficência e da não maleficência deve ver a situação do casal que tem sua autonomia e que tenta realizar um desejo legítimo e da FUTURA CRIANÇA que deve ser vista como um fim e não como um meio e com direito a um ambiente familiar (eu entendo como ambiente familiar o pai e a mãe e por isso sou contrário às indicações para casais homossexuais).

Quanto à reprodução assistida ser vista como transação comercial acho inaceitável, pois estaremos faltando com o respeito devido ao pré-embrião e pelo mesmo motivo sou contrário à escolha do sexo. E se analisarmos sob a ótica da justiça ela fica socialmente limitada pelos altos custos da tecnologia empregada.

Comentando o caso específico apresentado, concordo com a reprodução assistida desde que use uma técnica de fertilização em que haja dignidade e respeito ao pré-embrião, uma vez que a infertilidade do casal é irreversível e há o desejo de ter um filho, mas não concordo com a doação pela irmã de um dos cônjuges, pois minha opção é pela doação anônima e gratuita e sem escolha do sexo, pois seria uma discriminação sexual com a qual não concordo.

Preenchidas essas condições, penso que estaremos dando a esse casal o presente de uma nova vida e que ultrapassa qualquer promessa tecnológica.


CASO Nº 08                                                                                                         Subir

CONTRACEPÇÃO, INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ E ESTERILIZAÇÃO
Mariangela Badalotti

Mulher de 38 anos, casada há 2 anos, engravida sem planejar, por falha do método contraceptivo. A gestação não é bem aceita.

Preocupado com o risco de malformação, principalmente em função da idade materna, o casal decide fazer amniocentese para diagnóstico prégestacional. O exame foi realizado com 14 semanas de gestação e 15 dias após eles são informados de que o feto é portador de síndrome de Down (mongolismo).

O casal decide interromper a gravidez.

LEITURAS RECOMENDADAS:
MCLACHLAN, HV. Bodies, rights and abortion. J Med Ethics. 1997,23: 176180.
AZEVÊDO, EA. Aborto: biologia e ética. II Congresso Brasileiro de Bioética. Brasília, março 1998.




REFLEXÃO - CASO Nº 08
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

A interrupção da gravidez - ABORTO - tem como ponto máximo de debate a aceitação ou não de que o feto é pessoa humana desde a fecundação e, portanto sua potencial idade em tomar-se pessoa humana ou de quando passa a ser pessoa humana.

Há várias situações polêmicas em interromper a gestação, tais como:
 - interrupção eugênica da gestação
 - interrupção terapêutica (para salvar a mãe)
 - interrupção seletiva (nas anomalias fetais)
 - interrupção voluntária (em nome da autonomia reprodutiva da gestante ou do casal)

Com exceção da primeira situação, todas levam em consideração a VONTADE DA GESTANTE ou do CASAL em manter a gestação.

Assim como há pensamentos contra e a favor do aborto, há outros que discutem os LIMITES GESTACIONAIS em que o aborto seria moralmente aceitável.

Quanto à ANTICONCEPÇÃO faz parte do bem-estar da humanidade, garantindo que as pessoas tenham uma vida sexual com autonomia reprodutiva e para isso terão que ter acesso a métodos anticoncepcionais adequados.

No entanto, a anticoncepção deverá atender aos princípios normativos da ética médica:


AUTONOMIA: quando se respeita o valor dos pacientes.

BENEFICÊNCIA:
quando se orienta na escolha adequada do método.

NÃO-MALEFICÊNCIA:
quando os resultados são seguros.

JUSTIÇA: quando o acesso aos serviços é estendido a todos.

Comentando o caso apresentado, sou contrário à interrupção da gravidez, pois respeito o ser que está em formação, independentemente do número de células ou do número de dias, desde que tenha potencial à vida. Só aceito a interrupção da gravidez nos casos incompatíveis com a vida, como é o caso dos anencéfalos.


CASO Nº 09                                                                                                         Subir

ASPECTOS ÉTICOS AOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
JOSÉ ROBERTO GOLDIM

Uma paciente de cinco anos de idade com insuficiência renal progressiva não tem conseguido se adaptar bem à hemodiálise crônica. A equipe médica está considerando a possibilidade de realizar um transplante renal, mas a sua probabilidade de sucesso, neste caso, é "questionável". Contudo, existe uma "possibilidade clara" de que o rim transplantado não seja afetado pela doença existente. Os pais da paciente concordam com a possibilidade de realizar o transplante, mas um obstáculo adicional é apresentado: a paciente tem características de histocompatibilidade difíceis de serem encontradas em um doador. A equipe médica não cogita a possibilidade de utilizar os rins das duas irmãs, pois tem dois e quatro anos, respectivamente, sendo muito pequenas para doarem seus órgãos. A mãe, quando testada, demonstrou que não é histocompatíveI. O pai, além de ser histocompatível, possui características anatômicas circulatórias que favorecem o transplante.

Em uma consulta, realizada apenas com a presença do pai, o nefrologista dá a conhecer os resultados dos exames e comenta que o prognóstico da paciente é "incerto". Após refletir, o pai decide que não deseja doar seu rim à filha. Ele tem várias razões para isto, tais como: medo da cirurgia de retirada do rim; falta de coragem; o prognóstico "incerto", mesmo com o transplante; a possibilidade, ainda que remota, de obter um rim de doador cadáver; e o sofrimento que sua filha já passou. O pai solicitou ao médico que "diga a todos os demais membros da família que ele não é histocompatível". Ele tem medo de que se os membros de família souberem a verdade, o acusarão de intencionalmente deixar a sua filha morrer. Ele acredita que contar. a verdade poderá provocar a desestruturação de toda a sua família. O médico, que ficou em uma situação incômoda, após ter rendido sobre os pontos envolvidos, concordou em dizer à esposa que "por razões médicas, o pai não podia doar o rim".

Ética Aplicada aos Transplantes de Órgãos (aula)




REFLEXÃO - CASO Nº 09
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Os aspectos éticos aos transplantes de órgãos sempre nos levam a várias reflexões:

AS DÚVIDAS:

 - A pessoa tem direito de doar seu próprio órgão?
 - No caso do cadáver, a família tem o direito moral de doar?
 - A terapia cara, mas salvadora é válida?
 - Pessoas em coma permanente podem ter órgãos retirados?
 - Pode a sociedade proibir ou limitar os transplantes?
 - No caso de doador cadáver, cabe recompensa pela doação dos órgãos do falecido? A recompensa seria um incentivo?
 - Ocorre enorme número de mortes de jovens por acidente de trânsito ou qualquer outro tipo de violência, se aceitarmos como doadores, estaremos de certo modo aceitando estes altos índices?
 - Como selecionar os receptores?

AS VERDADES SOB MINHA ÓTICA:

 - O transplante de órgãos é um remédio desesperador, mas que garante melhor qualidade de vida para o receptor.
 - Na doação intervivos, sempre há a necessidade de consentimento livre e informado e é inviável o uso de pessoas incapazes ou menores.
 - A privacidade e confidencialidade do doador e receptor devem ser mantidas.
 - Não deve haver comercialização de órgãos e tecidos, bem como nenhum fator de discriminação (sexo, idade, etnia, etc.).
 - O uso de xenotransplante não é indicado especialmente pelo risco de introdução de novos agentes infectivos.

No caso de transplante de rim com doador vivo, a retirada de um rim é uma agressão e existe um risco cirúrgico de 0,04% a 0,1 %. E sempre existe questionamento no que se refere a função renal remanescente.

Também é verdade que é preferível a utilização de doador vivo emocionalmente relacionado com o receptor, como pais, irmãos, cônjuges.

Comentando o caso apresentado, penso que uma vez medicamente indicado o transplante renal como terapêutica adequada, é a melhor opção. Quanto à doação, o pai seria o doador em potencial, por preencher os critérios médicos nos aspectos físicos, mas não preenche os aspectos emocionais e pessoais, e por isso, o pai tem todo o direito de não querer ser o doador e solicitar ao médico que mantenha sua confidencialidade. Quanto ao médico, ele agiu bem, pois respeitou o consentimento livre e informado bem como a confidencialidade a qual o doador tem direito e dizendo à família que "as razões da não doação eram médicas", não estava faltando com a verdade e cumprindo sua obrigação médica.


CASO Nº 10                                                                                                         Subir

PACIENTE TERMINAL: PROBLEMAS ÉTICOS DA MORTE E DO MORRER
Carlos Fernando Francisconi

Paciente masculino de 74 anos de idade, portador de carcinoma brônquico avançado, com múltiplas metástases ósseas, hepáticas e cerebrais.

Interna por dificuldade respiratória progressiva. No momento da internação queixa-se de muitas dores que não estão sendo controladas por um esquema analgésico muito forte, a base de morfina por via oral, que também lhe provoca muitos sintomas desagradáveis (náusea, tontura e constipação rebelde).

o paciente tem conhecimento do seu diagnóstico bem como sua família. No seu primeiro dia de internação pede ao seu médico assistente que não institua nenhuma medida terapêutica extraordinária e que acelere sua morte. A família tem conhecimento das vontades do paciente e fica dividida: a esposa acha que o paciente deve ser atendido em seus desejos finais, ao passo que seu filho único acha que os médicos devem fazer "tudo que estiver ao seu alcance para mantê-lo vivo".

O paciente em uma madrugada apresenta um quadro de insuficiência respiratória aguda, decorrente de um episódio de aspiração de vômito A equipe de plantão decide transferir o paciente para a Unidade de Tratamento Intensivo, uma vez que o médico assistente não havia sido localizado e a atitude dividida da família com relação aos limites de tratamento.

Na UTI o paciente é entubado e responde bem ao tratamento clínico com antibióticos, mas permanece clinicamente instável, com episódios convulsivos, dor e dificuldade respiratória progressiva.

O paciente insiste em retomar para seu quarto com o apoio de sua esposa. Seu pedido é atendido por seu médico.

O falecimento ocorre em 4 dias, diante de um novo episódio de infecção respiratória, que o seu médico, sem consultar a família, decide não mais tratar.

Problemas de Fim de Vida: Paciente Terminal Morte e Morrer (aula)



REFLEXÃO - CASO Nº 10
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

CONSIDERAÇÕES ACERCA DO PACIENTE TERMINAL, OU MELHOR DITO, "PACIENTE PERTO DO FIM DA VIDA".

Definí-lo não é fácil, porque um paciente portador de enfermidade de evolução fatal e grave pode, em determinados instantes, voltar às suas atividades. Para Holland é terminal o paciente que apresenta duas condições básicas: a da incurabilidade e a do fracasso terapêutico dos recursos médicos, dando-lhe apenas cuidados que lhe permitam o máximo de conforto e bem estar (morte tranqüila).

A medicina atual baseia-se essencialmente em dois conceitos de morte:

 - o do cessar irreversível do funcionamento do coração e dos pulmões.
 - o do cessar irreversível do funcionamento de todo o cérebro, incluindo o tronco cerebral.

A morte é conseqüência da vida e ela virá queiramos ou não. O que pode-se evitar é a morte no momento errado, pelos motivos errados e na maneira errada.

Assim, o maior problema não é a morte, se justa e digna. O problema é a qualidade de vida e os riscos em torno dela. Isso nos leva a pensar nos fatores interligados com o momento da morte: o ambiente, o médico e a própria pessoa que está morrendo.

O aumento da eficácia de modalidades terapêuticas nos faz pensar nos aspectos que envolvem o emprego exagerado de tais medidas e das possíveis indicações inadequadas de sua aplicação (futilidade - distanásia), conflitando os princípios da preservação da vida e do respeito à dignidade humana. O mau uso desses recursos pode levar à exploração, ao sofrimento inútil e a resultados ineficazes.

É possível uma morte digna, e as famílias já admitem o direito de decidir sobre o destino de seus enfermos insalváveis e torturados pelo sofrimento físico ou emocional, não atenuados pelos meios terapêuticos disponíveis.

Deve-se dizer a verdade ao paciente que vai morrer? No caso de pacientes lúcidos e equilibrados, sim, pois intuitivamente eles sabem de sua condição médica e o silêncio não lhes traz alívio.

No entanto, se o médico percebe que a informação pode trazer algum dano ao paciente, fazê-la aos familiares ou responsáveis legais.

O problema não é contar, mas como contar. Também devemos levar em conta que falar com o próprio paciente, com autonomia, é difícil pois sua capacidade para tal depende do estágio de sua doença e condições psicoemocionais. A situação é extremamente difícil quando se trata de criança enferma terminal.

No paciente terminal pode-se optar por alternativas terapêuticas, tais como:

 - não iniciar o tratamento
 - suspender o tratamento
 - o tratamento paliativo
 - eutanásia
 - distanásia

A eutanásia - boa morte - seja ativa, passiva, voluntária, involuntária, não voluntária, de duplo-efeito, faz com que reflitamos muito.

Em relação ao caso apresentado, concordo com a solicitação do paciente e da esposa, pois ele tem o direito de abdicar do tratamento médico quando este já não lhe dá nenhuma alternativa e o sofrimento é imenso, e penso que como médicos devemos respeitar a sua vontade, pois continuarmos com o tratamento inútil não estaremos dando ao paciente nenhum bem. E quanto atender ao seu pedido de retomar ao quarto é coerente, pois o paciente quer transpor as fronteiras da morte cercado do amor e do conforto daqueles que lhe foram importantes nesta jornada, merecendo toda a dignidade e todo o nosso respeito.


CASO Nº 11                                                                                                         Subir

PRÁTICA ODONTOLÓGICA
Marília Gerhardt de Oliveira PhD.
Coordenadora do Programa de Pós-graduação (Mestrado e Doutorado) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da PUCRS - Porto Alegre


CASO A

A família do paciente M.S., do gênero masculino e com 8 (oito) anos de idade, que sempre teve acesso aos recursos de educação e saúde e, portanto, com experiência odontopediátrica, mudou-se para outra região do país e, desde então, inexplicavelmente, não voltou a estabelecer uma relação necessária com um novo cirurgião-dentista da comunidade em que agora vive.

Subitamente, M.S. relata aos seus pais uma forte dor dentária e estes o levam ao cirurgião-dentista J.C. com quem ele ainda não teve um contato prévio. Este o examina e diagnostica uma lesão grave por cárie (comprometendo, por extensão, polpa e periodonto) em dente molar decíduo que, infelizmente, já não pode mais ser restaurado, necessitando de tratamento por exodontia.

Embora o cirurgião-dentista J.C. não adote por rotina a realização de exodontias na primeira consulta de um, paciente, especialmente se criança, ele constata (e relata somente aos pais de' M.S.) que a extração do molar decíduo, neste caso, está indicada e é indispensável para tratar a patologia em questão.

Autorizado pelos pais, anestesia o paciente que então lhe pergunta a que tratamento está submetido. Não desejando que o seu novo paciente fique ainda mais ansioso, diz para ele que a anestesia local está sendo realizada somente para facilitar um exame mais minucioso e sem dor. Posiciona o paciente e colocase por detrás do mesmo, para que, sem que ele perceba, utilize o fórceps e extraia os remanescentes radiculares do dente em questão. Conclue o tratamento de urgência, prescreve a medicação necessária e orienta os pais, na presença de M.S., sobre os cuidados quanto à higiene bucal e à dieta.

CASO B

A Direção da Faculdade de Odontologia autorizou o trabalho integrado de disciplinas práticas da Graduação e Pós-graduação com o Serviço dedicado ao atendimento de paciente portadores de mal-formações congênitas bucomaxilofaciais. Os pacientes cadastrados neste Serviço, segundo o projeto, deveriam receber atendimento integral de suas necessidades odontológicas, bem como o de outras áreas afins (otorrinolaringologia, fonoaudiologia...) indispensáveis à sua reabilitação anátomo-funcional.

Após dois semestres de funcionamento do Programa, o número de atendimentos dos pacientes oriundos deste Serviço, nas clínicas da Graduação e dos Cursos de Pós-graduação, passou a ser equivalente ao daqueles que rotineiramente procuram a Faculdade e que não requerem para o seu atendimento, uma complexa equipe de pessoal especializada em mal-formações congênitas bucomaxilofaciais e geram bem menor custo à Instituição.

Na área específica da reabilitação ortodôntico-cirúrgica, dependente das vagas de atendimento junto aos ambulatórios do Programa de Pós-graduação em Ortodontia e em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, a demanda dos pacientes oriundos do Serviço rapidamente superou a capacidade instalada, obrigando uma retomada do planejamento por parte dos professores e dos pesquisadores junto à Direção da Faculdade, objetivando estabelecer critérios de seleção para os casos a serem atendidos, reservando-se um bom número das vagas aos pacientes que serão os modelos fundamentais para o aprendizado dos pós-graduandos, uma vez que representam a expressiva maioria da população a ser atendida por eles nas comunidades onde irão exercer a sua especialidade, uma vez formados.

Os profissionais da área de saúde bem como a sociedade em que vivem e trabalham têm aumentado o seu interesse por questões éticas. Os avanços tecnológicos e o número crescente de pessoas com acesso à informação geram uma demanda cada vez maior por serviços de Saúde Pública de qualidade. É imperativo considerar e avaliar estas questões éticas objetivando respeitar e preservar os direitos humanos no que se refere à área da saúde, incluindo, como parte da equipe multiprofissional dedicada ao atendimento de pacientes e aos programas preventivos e integrados de promoção de saúde, os profissionais da Odontologia.

Em geral, os cirurgiões-dentistas que têm tido a oportunidade de iniciar o seu contato com os conceitos da Bioética são aqueles que trabalham em hospitais onde Comitês de Ética em Pesquisa Biomédica (multiprofissionais voltados para a avaliação de protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos) já estão instalados e em pleno funcionamento, enquanto ainda é muito pequeno o número de professores universitários, os formadores dos novos e dos futuros profissionais da Odontologia brasileira, que estão familiarizados com o tema, o que bem demonstra o árduo trabalho a ser urgentemente realizado nesta área do conhecimento.

Todas as escolas para formação técnica de Higienistas assim como cerca de 80% das Faculdades de Odontologia norte-americana incluem a disciplina de Bioética no seu currículo. No Brasil, até mesmo a formação destes profissionais técnicos e auxiliares ainda gera certa controvérsia, embora já exista normatização a respeito junto ao Conselho Federal de Odontologia (CFO). Enquanto isto, as discussões sobre questões éticas, nas Faculdades de Odontologia brasileiras, estão apenas se iniciando.

No que se refere à qualidade do atendimento que a Odontologia pode oferecer ao universo de pessoas que demanda por ações de saúde, torna-se imperativo e primordial definir metas e estratégias que respondam às reais necessidades diagnosticadas, desde a formação dos profissionais, considerando múltiplas as opções de tratamento, dependendo das condições sociais, econômicas e culturais de cada caso e para cada paciente, respeitados os princípios da Bioética: autonomia, justiça, beneficência e não maleficência.

Neste sentido, privilegiar o "por que fazer" significa, obrigatoriamente, refletir sobre a qualificação dos mestres que, além de pesquisadores, devem ser capazes de exemplificar para a sociedade, no atendimento do conjunto dos seus pacientes, o futuro profissional que participam em formar.

Se o tema é Bioética e Odontologia, torna-se importante frisar que a maioria das questões éticas, nesta área do conhecimento, se alicerça em uma relação entre um profissional competente e comprometido com a verdade e um paciente informado e respeitado em sua autonomia.

Para Ozar (1994), um cirurgião-dentista competente deve:

 - refletir e ponderar sobre o processo "modelo-imitação-familiarização" que é parte de toda sua formação profissional;
 - ter um alto nível de conhecimento sobre as questões éticas que ocorrem freqüentemente na prática odontológica;
 - ser suficientemente bem formado para que possa aplicar as normas da profissão no julgamento racional de problemas éticos que ocorram durante a prática odontológica;
 - estar apto a realizar julgamento ético criterioso de situações decorrentes da prática odontológica e, ao mesmo tempo, desenvolver estratégias adequadas para ressaltar os limites a serem respeitados;
 - ser bem articulado na discussão das dimensões éticas de sua prática profissional com outros cirurgiões-dentistas e na explanação destas para outros grupos, além de ser ouvinte atento quanto estes aspectos estiverem sendo discutidos por outros profissionais.

Analisando a Bioética na prática odontológica a partir do princípio da autonomia pode-se verificar que esta é dependente, numa relação paciente-profissional com respeito incondicional à privacidade, de que se forneça ao paciente todas as informações necessárias, detalhadas e verdadeiras, assegurando a sua liberdade de opção. É necessário frisar que o mais importante é o respeito à autonomia das pessoas que significa, basicamente, o reconhecimento de que elas devem ter o direito de conservar e proceder segundo os valores e as crenças pessoais ou de seu grupo.

Entretanto, retomando o Caso A relatado neste capítulo, não podemos deixar de considerar que nem todos os pacientes, em todas as situações, são capazes de participar ou estão aptos para a tomada de decisões no que diz respeito ao planejamento terapêutico e que, teoricamente, ao pais ou os representantes legais de criança objetivam sempre tomar a melhor decisão possível para elas. Não perece haver dúvidas de que a mentira do cirurgiãodentista, neste relato, era bem intencionada: reduzir a dor, sem causar maior ansiedade ao seu mais novo paciente frente a uma situação de urgência odontopediátrica e com autorização dos pais para a realização do tratamento que julgava ser tecnicamente correto e necessário.

Mas, concluído o atendimento e constatada a mentira pelo seu paciente, cabe questionar se este episódio não poderá vir a prejudicar a tão importante relação positiva entre cada paciente e seu profissional de saúde, objetivando a adoção continuada de medidas preventivas ou, até mesmo, quando da necessidade de consentimento informado para futuras ações terapêuticas que se fizerem indicadas.

No que se refere ao princípio da justiça, pode-se considerar como um direito de todas as pessoas usufruir das mesmas oportunidades de acesso aos serviços de saúde, independentemente do diagnóstico e das conseqüentes necessidades de cada um, de seus interesses e motivações, da sua capacidade de remunerar os tratamentos propostos; ou pode-se questionar quais destas pessoas merecem ter facilitado o seu acesso aos serviços de saúde bucal e estomatológica, na dependência destes mesmos fatores.

No caso B, fica evidente que a Instituição não terá recursos orçamentários nem pessoal disponível para atender a demanda, devendo a Direção da Faculdade de Odontologia, obrigatoriamente estabelecer, junto a sua equipe de planejamento e trabalho, critérios de seleção para o preenchimento das vagas disponíveis, considerando a sua função na prestação de serviços de saúde à comunidade, sem esquecer, entretanto, de sua vocação e metas no sentido do processo de ensino e aprendizagem.

Provavelmente, todos os pacientes que recorrem ao atendimento em Faculdades de Odontologia, incluindo aqueles do grupo de portadores de deformidades congênitas bucomaxilofaciais, o fazem também por causa de sua condição sócio-econômica e, para selecionar a partir deste critério poderá vir a ser necessário adotar-se estratégias para o preenchimento das vagas realmente existentes respeitadas as parcelas (estabelecidas e divulgadas previamente) entre os pacientes portadores ou não de deformidades bucomaxilofaciais (estes últimos os que, efetivamente e em maior número, demandarão por serviços de saúde nas comunidades onde os futuros cirurgiões-dentistas deverão estar aptos a trabalhar, uma vez formados) de acordo, por exemplo, com a ordem de chegada ao Serviço de Triagem da Instituição.

Restará ainda definir se haverá ou' não listas de espera para futuros atendimentos e quais serão, enfim, os critérios para selecionar aqueles que, ao serem concluídos os tratamentos (em prazo individualizados e variáveis), preencherão as novas vagas.

Entretanto, e desde já, deverá ficar estabelecido que, independentemente do grupo de pacientes e das necessidades de cada caso em particular, não se poderá jamais abrir mão da qualidade no atendimento profissional de todos estes pacientes, respeitando-os integralmente em sua individualidade, bem como os membros das equipes de cada especialidade para o magistério e para a orientação dos tratamentos no processo de ensino e aprendizagem, remetendo o atendimento de cada caso para uma Disciplina, Programa de Pós-graduação ou Serviço, de acordo com sua capacidade instalada, a cada período.

Finalmente, embora estabelecendo limites, toda e qualquer Instituição que trabalhe com Saúde Pública de qualidade deverá sempre prever o atendimento, pelo menos emergencial, de casos particulares e especiais a serem avaliados e reavaliados, a cada episódio em que sucedam.

RESUMO

"Selecionar um profissional é muito diferente do que julgá-lo; e cada um de nós deve fazer escolhas, opções".
(Ozar, 1994)

Na realidade, cada vez maior destaque deve ser dado, quando da formação acadêmica de cirurgiões-dentistas para a necessária conscientização da importância destes jovens integrarem-se aos grupos multiprofissionais engajados na formação de propostas e na implementação de políticas de Saúde Pública, bem como de sua responsabilidade social enquanto agentes participativos nas transformações que se impõe frente ao quadro caótico de saúde bucal e estomatológica, paralelamente as suas responsabilidades frente a cada um dos seus pacientes junto às comunidades em que vivem.

Mas, para formar cirurgiões-dentistas a este nível, torna-se imperativo respaldar os docentes de nossas Universidades, dando aos mesmos, acesso a uma formação básica em Bioética no sentido em que passem a trabalhar as questões éticas referentes à competência profissional e às relações paciente-profissional efetivamente vivenciadas no seu dia a dia, escudados não somente no "Código de Ética Odontológico" (princípios da beneficência e da maleficência), como também passando a elaborá-las embaçadas nos princípios da autonomia (consentimento informado) e da justiça, qualificando e, desta forma, justificando o seu exercício profissional que, no Brasil, é regido pelo disposto na Lei de número 5081 de 24 de agosto de 1966.

BIBLIOGRAFIA
BEUCHAMP, T.l. & CHILDRESS, J.F. PrincipIes of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 1994. 4 ed.
BEUCHAMP, T.l. & WAL TERS, l.R. Comtemporary lssues in Bioethics. Belmont: Wadsworth Publishing Company; 1994. 4ed.
COLE, l. A. Dentistry and Ethics: a cal! for attention. J. Am. Dent. Assc. 1986 113:5999-603
OZAR, 0.1.; SCHIEDERMAYER, D.L & SIEGLER, M. Value categories in clinical Dental ethics. J. Am Dental. Assoc. 1988: 116: 365-368.
OZAR, DT. SOKOL, D.J. Dental Ethics at Chairside. Sl Louis: Mosby; 1994.
RULE, J.T. & VEA TCH, R.M. Ethical Question in Dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Company; 1993.




REFLEXÃO - CASO Nº 11
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

PRÁTICA ODONTOLÓGICA

Tal como na medicina, a odontologia é regida pelos mesmos princípios básicos da Bioética, que são a não maleficência, a beneficência, a autonomia e a justiça.

A relação paciente-profissional na área odontológica, deve ser baseada no respeito incondicional ao consentimento informado, livre e esclarecido.

No que se refere ao princípio da justiça é direito de todas as pessoas terem as mesmas oportunidades de acesso aos serviços de saúde (eqüidade), o que na prática não ocorre e quando isso acontece, quando o Estado falha, só resta buscar junto à sociedade a minimização dessa lacuna e aí falamos em solidariedade.

Em se tratando de uma Faculdade de Odontologia, em que o objetivo fundamental é formar bons profissionais, o ensino necessita de modelos humanos para o treinamento prático da especialidade e isso nos leva a refletir até que ponto o ser humano está sendo um meio e portanto, desviando-se da essencialidade de ser um fim. O atenuante para esse possível conflito ético é que os pacientes sabem que serão atendidos por alunos e que terão em contrapartida a solução de seu problema odontológico.

Comentando o Caso A, ficou clara a necessidade de uma solução urgente e nessa situação, os princípios básicos ficam prejudicados, vigindo em primeiro plano a beneficência e a não maleficência, sendo adequada a exodontia. Por se tratar de menor, o cirurgião dentista busca o consentimento informado dos pais e no caso a mentira do cirurgião dentista ao paciente teve um objetivo que era o de diminuir a ansiedade do pequeno paciente, facilitando o seu trabalho, o que justifica em parte a sua atitude. Mas em relação a esse item, eu não omitiria a verdade ao paciente, procurando explicar-lhe da maneira melhor possível o procedimento a ser realizado( sou de opinião que a verdade deve ser dita, desde que o paciente tenha condições de entendê-la).

Em relação ao Caso B, em se tratando de uma Faculdade de Odontologia, ela deve planejar antecipadamente suas atividades práticas, de maneira a não prejudicar as pessoas que dela se valem para resolver suas necessidades odontológicas.

Embora que pelo princípio da justiça/eqüidade todos devem ter as mesmas oportunidades, fica claro, em se tratando de aprendizado, que a Faculdade priorize o ensino e que os pacientes por ela atendidos tem objetivamente o caráter de modelos para a prática odontológica de seus alunos, devendo adotar critérios de seleção e que deverão ficar bem claros para todos, sem abrir mão da qualidade técnica e ética do atendimento, com muito respeito ao ser humano, atendendo as necessidades da Faculdade em bem formar os seus alunos.


CASO Nº 12                                                                                                         Subir

A ÉTICA NA PESQUISA BIOMÉDICA


O Dr. X, especialista em medicina reprodutiva está pleiteando juntamente com a firma de produtos farmacêuticos Y a introdução no mercado farmacológico brasileiro de um novo contraceptivo. Para isto propõe uma pesquisa em fase em que será realizada com 200 mulheres de idade fértil e de vida sexual ativa. A firma Y, reconhecida internacionalmente pela sua competência nesta área está muito interessada na aprovação e comercialização do produto.

O Dr. X considera que uma das condições para participar da pesquisa deveria ser o compromisso de indenização das mulheres participantes que engravidarem devido à falha do contraceptivo. A firma Y, por sua vez, recusa-se a aceitar a proposta do Dr. X, pois, segundo ela é sabido que nível de eficácia dos anticoncepcionais em seu uso rotineiro no Brasil, por várias razões, comporta em tomo de 5% de falhas e, portanto, não seria causado prejuízo nenhum à mulher sujeito da pesquisa que engravidasse, desde que não seja ultrapassada aquela percentagem no total das 200 mulheres participantes na pesquisa.

Para sair do impasse, a firma Y e o Dr. X terão uma reunião para estudar e buscar a melhor solução ao problema em questão. Para garantir o bom resultado da mesma, serão convidados três consultores, sendo que um deles é você.

LEITURAS RECOMENDADAS
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Resolução N° 196, de 10 de outubro de 1996.
FREITAS, CBD. Os Comitês de Ética em Pesquisa: Evolução e Regulamentação. Bioética, Conselho Federal de Medicina, 1998; v.6, n.2, 189-195.
OS COMITÊS DE ÉTICA EM PESQUISA BIOMÉDICA

BIBLIOGRAFIA
BRASIL Conselho Nacional de Saúde. Normas de Pesquisa em Saúde. Resolução 01/88, publicada originalmente com Incorreções 00 Diário Oficial da União de 14/06/88, republicada, na versão corrigida em 05/01/1989, e retifica da a redação do artigo 47 em 17/01/1992.
BRASIL Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos. Resolução 196/96, publicada no Diário Oficial da União de 16/10/1996.
CFM. Diretrizes éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas envolvendo Seres Humanos (COMS/OMS). Bloétlca 1995; 95-136.
COMS. Internacional guldelines for blomecllcal research Involving humans subjcts. Geneva: WHO,1993.
Goldln JR. Pesquisa em Saúde: leis, normas e diretrizes. 2. ed. Porto Alegre: HCPA,1996.




REFLEXÃO - CASO Nº 12
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

A ÉTICA NA PESQUISA BIOMÉDICA - CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Iniciamos as considerações com indagações, tais como:

 - Qual o valor da autonomia individual?
 - Quais os requisitos para o consentimento informado? E no caso dos pacientes incompetentes?
 - A pesquisa tem potencial beneficio à sociedade como um todo?
 - No caso do uso de animais, eles não tem a capacidade de fazer decisão para o consentimento informado e portanto, servindo a uma pesquisa está fazendo o melhor para si como animal?

A terapia é para beneficiar o recipiente.

A "pesquisa" ou "experimentação" se refere a uma atividade científica cujo propósito primário é contribuir para o conhecimento. Na pesquisa humana, o ser humano está sendo usado como objeto.

Se considerarmos a pesquisa terapêutica, há a promessa de benefícios para o paciente. Se a pesquisa for não terapêutica, não há beneficio para o sujeito. A justificativa é utilitarista. Permite o descobrimento de novas drogas e técnicas.

É fundamental o conhecimento das reações humanas a terapias específicas, minimizando o uso de terapias inúteis ou nocivas.

A conclusão utilitarista é que a experimentação humana é moralmente permissível mas também moralmente necessária porque as conseqüências nocivas são menores que os benefícios futuros e a prevenção de danos aos outros. Nós somos beneficiários dos avanços feitos pelas pesquisas passadas. E assim pensando, as pessoas tem o dever de participar de pesquisas?

Na experimentação com seres humanos deve haver preocupação com o respeito pela dignidade do ser humano.

Destacarei algumas normas básicas de pesquisas em seres humanos:

 - A indispensabilidade do consentimento voluntário, respeitando a proteção da liberdade dos participantes da pesquisa. Esclarecer quanto a ressarcimento de indenização. Dar garantia de sigilo e confidencialidade. Em caso de crianças e pessoas incapazes, requisitar o consentimento de seus responsáveis legais e suas decisões devem ser consideradas.
 - A necessidade de estudos prévios em laboratórios e em animais.
 - Análise de riscos e benefícios da investigação proposta - atuais ou potenciais, sejam individuais ou coletivos. Garantir que danos previsíveis serão evitados. Adotar medidas de proteção e minimização de riscos.
 - Liberdade do sujeito da pesquisa em se retirar do projeto.
 - Adequada qualificação científica do pesquisador.

Pontos eticamente incorretos:

- No caso do consentimento livre e esclarecido, quando as informações são insuficientes, tendenciosas e quando não há compreensão do texto.
- Evitar o uso de placebo.
- Não permitir a participação de pessoas em condição de vulnerabilidade.

É fundamental a avaliação ética dos projetos de pesquisa e a responsabilidade dos Comitês na apreciação dos projetos e no desempenho de seu papel educativo em relação aos sujeitos da pesquisa, à Comunidade Científica e à sociedade como um todo .

Comentando o caso apresentado, caso nº 12, somos de opinião que os participantes da pesquisa sejam aqueles que dêem seu consentimento livre e informado e que fique bem claro que não haverá compromisso de indenização das mulheres participantes, desde que sejam atendidos todos os itens acima discutidos. Poderá ser estabelecido, após analisado todos os riscos e conseqüências, o ressarcimento nos casos em que a média habitual .de falhas for extrapolada ou se ocorrer prejuízos à saúde das mulheres participantes.

Em suma, a eticidade da pesquisa deve contemplar os princípios da beneficência, não maleficência, justiça e eqüidade e a autonomia e para isso deve haver qualificação (técnica e ética) do pesquisador, metodologia adequada e respeito ao sujeito da pesquisa.


CASO Nº 13                                                                                                         Subir

Em uma instituição de saúde do Brasil, foi proposta uma pesquisa em Leishmaniose visceral (Calazar), com o propósito de verificar se a punção de baço não Identificaria mais leishmânias do que a punção convencional de medula óssea. No decorrer da pesquisa, realizada em 12 pacientes, três apresentaram hemorragia Intra-abdominal (todas crianças), das quais duas foram ao óbito.

O projeto de pesquisa não teve a aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa, que a Instituição nem sequer possuía, mas foi financiado por laboratório farmacêutico, em troca de pequena amostra de material, para banco de DNA.

RESUMO

As atividades de pesquisa em saúde tem sido ampliadas em quantidade e complexidade nos últimos anos. Isto vem provocando inúmeros questionamentos éticos relativos ao processo de planejar, executar e avaliar os projetos de pesquisa que envolvem seres humanos e na divulgação de seus resultados.

A sociedade expressa sua preocupação sobre o que teme poderiam ser abusos na Investigação científica e tecnológica biomédica. Assim a sociedade cria medidas para proteger-se contra possíveis abusos. Hoje temos um volume grande de documentos nacionais e internacionais, que abordam as questões éticas e legais do fazer científico em saúde. O primeiro código Internacional de ética para pesquisas envolvendo seres humanos - o código de Nuremberg - foi uma resposta às atrocidades cometidas por médicos pesquisadores nazistas. Este código publicado em 1947 enfatizou o consentimento voluntário do participante. Nele não há referências a um comitê de ética em pesquisa, mas colocada toda a responsabilidade sobre o pesquisador: "O dever e a responsabilidade de garantir a qualidade do consentimento repousam sobre o pesquisador que inicia ou dirige um experimento ou se compromete nele. São deveres e responsabilidades pessoais que não podem ser delegados a outrem impunemente".

Para dar força moral e legal à Declaração Universal dos Direitos do Homem, adotada em 1948, a Assembléia Geral das Nações Unidas adotou, em 1966, o Acordo Internacional sobre Direitos Civis e Políticos, em cujo artigo 7º declara: "Ninguém será submetido à tortura ou a tratamento cruel, desumano ou degradante. Em particular, ninguém será submetido, sem seu livre consentimento, à experiências médicas ou científicas".

Em 1964, a Associação Médica Mundial deu mais um passo no sentido de tranqüilizar a sociedade, adotando a Declaração de Helsinque, cuja mais recente revisão data de 1989 e que estabeleceu diretrizes éticas para pesquisas envolvendo seres humanos. Este é o documento fundamental no campo da ética em pesquisas biomédicas, e teve considerável influência na formulação da legislação e códigos de conduta internacionais, nacionais e regionais.



REFLEXÃO - CASO Nº 13
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

OS COMITÊS DE ÉTICA EM PESQUISA BIOMÉDICA

Para o Prof. Joaquim Clotet, o pluralismo ético presente em nossa sociedade global faz difícil a tarefa de unificação de critérios sobre o bom e o mau, justo e injusto, adequado e inadequado, correto e incorreto, no momento de ter que definir, aprovar, recomendar, permitir, ou seus contrários, condutas relacionadas com o bem estar das pessoas, seja em seu aspecto individual ou coletivo.

Todos os documentos éticos levam em conta os princípios básicos da Bioética: a não-maleficência, a beneficência (riscos e beneficios), a justiça e, sobretudo, a autonomia (autodeterminação), respeitando-se o sigilo, a privacidade, a autoestima.

É necessária a ampla abrangência das normas que devem aplicar-se a toda e qualquer pesquisa (em todas as áreas do conhecimento humano), individual ou coletiva, que envolva o ser humano, direta ou indiretamente, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou materiais.

Destacarei alguns aspectos em especial, tais como:

 - a proibição de qualquer forma de remuneração, cobrindo, porém, o ressarcimento de despesas e indenização (direito indeclinável) aos sujeitos da pesquisa.
 - a conceituação de risco como sendo a possibilidade de danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano.
 - considerar que todo procedimento (de qualquer natureza) cuja aceitação não esteja consagrada na literatura será tido como pesquisa em ser humano.
 - respeito total à dignidade do ser humano, a necessidade de obter o consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos vulneráveis (mas com preservação do direito de decisão), o direito à confidencialidade e à privacidade.
 - também é importante a exigência de recursos humanos e materiais adequados, a adequação da metodologia científica às exigências básicas nos casos de randomização.
 - a necessidade de justificar a dispensa de obtenção do consentimento, a justificativa para o uso do placebo, o planejamento com a demonstração da preponderância de benefícios sobre os riscos e custos, a necessidade de retomo de benefícios à coletividade pesquisada e a obrigatoriedade de acesso dos sujeitos às vantagens da pesquisa, e a OBRIGATORIEDADE DE APRESENTAÇÃO DO PROJETO AO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) DA INSTITUIÇÃO, PARA APRECIAÇÃO.

Comentando especificamente o caso apresentado (caso nº 13), vê-se como é relevante a avaliação ética dos projetos de pesquisa e a responsabilidade dos Comitês na apreciação dos projetos e no desempenho de seu papel educativo. NENHUM PROJETO DEVE SOBREPOR-SE AOS COMITÊS DE ÉTICA OU DELE PRESCINDIR.

E finalizando, cito novamente o Prof. Joaquim Clotet que diz: "o caráter imprevisível de algumas das conseqüências de determinadas práticas ou descobrimentos impede, no momento presente, a avaliação ética universal e categórica que a sociedade poderia esperar".


CASO Nº 14                                                                                                         Subir

SEMINÁRIO DE INTEGRAÇÃO DE CONTEÚDOS E ESTUDO DE CASOS

Y, 59 anos, masculino, negro.

Paciente se internou para realizar investigação diagnóstica de lesão localizada no lobo inferior do pulmão direito. Esta lesão não existia há 6 meses quando foi submetido à revascularização miocárdica em outro hospital da capital.

Tabagista pesado (40 cigarros/dia/45 anos) desenvolveu importante coronariopatia, tendo diagnóstico de Angina Instável quando fez a cirurgia cardíaca, além de doença pulmonar obstrutiva crônica com componente enfisematoso.

A lesão pulmonar apresentava características radiológicas de neoplasia maligna, não sendo acessível através de biópsia percutânea com agulha devido a sua localização.

O estadiamento pré-operatório não evidenciou doença metastática. O estudo da função pulmonar permitia a viabilização da toracotomia. Cardiologicamente o paciente encontrava-se estável, considerando que fizera revascularização miocárdica há seis meses. Diante deste quadro clínico foi proposto tratamento cirúrgico para a lesão pulmonar.

Durante a cirurgia contatou-se que a lesão pulmonar tratava-se, na realidade, de um corpo estranho deixado acidentalmente durante a cirurgia anterior. O material foi removido e guardado, embora a informação tenha sido vazada dentro da sala cirúrgica.

O questionamento de como conduzir esta situação poderia ser o seguinte:

 1) Informar o paciente e a família do achado transoperatório?
 2) Informar o médico que fez a cirurgia cardíaca do ocorrido, antes de falar com o paciente e a família?
 3) Dizer que o material retirado do tórax era uma lesão benigna, embora não tenha comprovação anatomopatalógica?
 4) Estaríamos infringindo o princípio da justiça omitindo a verdade do paciente e da família?
 5) Não há intencionalidade (princípio da não-maleficência) no fato de o cirurgião ou seus assistentes deixar em corpo estranho intra-cavitário, embora isto denote certa falta de cuidado da equipe.
 6) O esclarecimento de que não houve intencionalidade exime de responsabilidade?



REFLEXÃO - CASO Nº 14
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Após reflexões acerca do caso, emitimos a nossa opinião:

1 - Informar ou não o paciente e a família do achado transoperatório?

 Sim, o médico não pode deixar de esclarecer o paciente e a família sobre a sua doença.

2 - Informar o médico que fez a cirurgia cardíaca do ocorrido, antes de falar com o paciente e a família?

 Não, as relações do médico com os demais profissionais em exercício na área de saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem estar do paciente. Não deve eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos ao COMITÊ DE ÉTICA da Instituição.

3 - Dizer que o material retirado do tórax era uma lesão benigna, embora não tenha comprovação anatomopatológica?

 Não, o médico não pode acobertar erro ou conduta antiética de outro colega, embora o erro represente a negação do bem, mas nunca a intenção do mal. Cabe ao médico em sua lide ser prudente e ter todos os cuidados habituais, sendo que para caracterizar erro médico deve existir nexo de causalidade e o dano estar bem evidente, Os médicos devem atentar para os seus deveres de informação, de atualização, de vigilância e de abstenção de abuso.

4 - Estaríamos infringindo o princípio da justiça omitindo a verdade do paciente e da família?

 Sim, pois o ato médico, quando avaliado na sua integridade e licitude, deve ser isento de qualquer tipo de omissão que venha a ser caracterizada como inércia, passividade ou descaso. E também pelo fato que não pode isentar-se da responsabilidade de qualquer ato que tenha praticado ou indicado.

5 - Não há intencionalidade (princípio da não-maleficência) no fato do cirurgião ou seus assistentes deixarem um corpo estranho intra-cavitário, embora isto denote certa falta de cuidado da equipe.

 Embora não haja a intencionalidade, o médico não pode praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.

6 - O esclarecimento de que não houve intencionalidade exime de responsabilidade?

 Não, ele deve assumir a responsabilidade sobre procedimento que indicou ou do qual participou (mesmo quando vários médicos tenham participado). Além do mais, o paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em suas condições de saúde motivadas por imprudência, negligência ou imperícia dos profissionais da saúde.

MAS O MAIS IMPORTANTE PARA LIDAR-SE COM ESSAS SITUAÇÕES É A PRUDÊNCIA E UMA BOA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.


CASO Nº 15                                                                                                         Subir

COMITÊS DE BIOÉTICA

Jussara Loch

Um ginecologista, professor de uma Faculdade de Medicina, solicitou ao Comitê de Bioética de seu Hospital Universitário uma consultoria para lhe auxiliar a tomar uma decisão importante:

Sua equipe no hospital está atendendo uma paciente adolescente, com 16 anos de idade, proveniente do interior do estado, residente em zona rural afastada de aglomerados urbanos, com 12 semanas de gestação, que quer fazer um aborto, alegando ter sido estuprada. Sua família está plenamente de acordo. Alegam que a adolescente não tinha condições de discernimento para entender as repercussões possíveis de uma relação sexual. O fato já havia sido denunciado à polícia local para caracterizar a ocorrência e assim possibilitar a realização do aborto com respaldo legal.

A equipe solicitou uma avaliação psicológica da paciente e ficou constatado um pequeno retardo mental, mas que não impedia a. compreensão do ato realizado pela adolescente. A equipe também já havia solicitado um parecer para um professor de Medicina Legal sobre a necessidade ou não de haver uma sentença judicial que amparasse a realização do aborto pós-estupro. A sua opinião era a de que, uma vez constatado o estupro, e comunicado o fato às autoridades, a equipe médica estava autorizada a realizar o procedimento.

Neste período de consultorias, a mãe da paciente iniciou a se referir à situação como sendo uma decisão da filha. A adolescente, ao contrário, manifestou para uma médica residente da equipe o desejo de ter este bebê. Nesta ocasião, revelou que antes de engravidar, já havia mantido inúmeras relações anteriores com seu cunhado, casado com sua irmã mais velha, sendo ele o pai da criança. Desde que a gravidez fora diagnosticada, ele havia sido expulso de casa pela família e estava afastado do convívio com sua família.

Com base nestas informações, a equipe solicitou nova avaliação do Serviço de Psicologia que recomendou cautela, tendo em vista os vínculos já estabelecidos com o bebê e a motivação da mãe em preservar a gestação.

Na próxima consulta com a equipe de ginecologia, a paciente, acompanhada por seus pais entregou para a equipe médica um bilhete com o seguinte teor:


"Tendo em vista a impossibilidade de configurar a situação de estupro através de inquérito policial, solicitamos ao médico que está tratando a paciente neste hospital que forneça um atestado médico, em papel timbrado e de preferência com a assinatura de outro profissional médico, para facilitar a tramitação judicial, onde conste que a gravidez em curso é de alto risco de vida para a gestante. No aguardo de seu pronto encaminhamento, (Seguia-se o nome e o registro na OAB de um advogado amigo da família)".

O dilema do médico assistente era o de como negar esta solicitação sem romper o vínculo com o paciente e sua família e quais as possíveis repercussões em negar o fornecimento deste atestado.

BIBLIOGRAFIA:
1. Bordin C et alI. Comité hospitalario de ética. In: Bordin C, Fracapani M, Giannacari L, Bochatey A. Bioética: experiência transdisciplinar desde un Comité Hospitalario de Etica. Buenos Aires: Lumen, 1996; p. 60-69.
2. Gillon R. Clinical ethics committees - pros and cons. Journal of Medical Ethics, 1997: 23:203-204.




REFLEXÃO - CASO Nº 15
Dr. Luiz Gonçalves Pinto

Sempre que tratamos de aborto, vêm as reflexões acerca de vários aspectos:

 - O feto tem direito à vida?
 - A mãe tem o direito de escolher?
 - Retardamento mental implica diminuição de qualidade de vida?
 - Quem tem precedência: feto ou mãe?
 - O médico tem o direito de expressar seu julgamento de valor numa situação com implicações éticas?

Não se tem dados convincentes para dizer quando começa a pessoa humana e talvez por isso seja mais seguro considerar que a pessoa existe desde a fecundação.

Várias causas pesam psicologicamente no aborto: relações difíceis com o companheiro, despreparo para a maternidade, as necessidades de estudo e/ou trabalho, etc. Mas tudo isso poderia ter uma solução social. A nível psicológico, também deve-se considerar que a mulher faz o aborto com muito sentimento de culpa e carregando uma grande dor, mesmo nas situações em que a legislação o permita.

Quanto à postura do médico, é a de não causar dano à vida ou à saúde de outrem e não faltar com a verdade, devendo usar mais uma vez a sua PRUDÊNCIA E UM BOM RELACIONAMENTO MÉDICO-PACIENTE-FAMÍLIA para conduzir o caso, levando em conta as condições físicas e psicológicas da paciente, os valores familiares, culturais e religiosos.

O termo aborto é muito polêmico e não existe uma solução fácil. Devemos ir além de uma visão puramente biológica, focalizando todas as necessidades do ser humano: físicas, psíquicas, sociais e espirituais.


BIOÉTICA: Trinta Conceitos                                                       

ORIGEM DO CONCEITO BIOÉTICA

O termo Bioética foi cunhado pelo médico Van Renssaler Potter em 1970, e desenvolvido em seu livro Bioethics. Bridge to the future, editado em 1971. Seu objetivo era chamar a atenção das pessoas para a degradação causada pelo homem contra a natureza e, com isso, propor uma nova relação homem-natureza, baseada em valores mais adequados. Como a relação homem-natureza, está baseada em instintos, Potter propôs uma nova ciência para cuidar desta relação. Tal ciência seria a bioética. Em 1971, porém, com a fundação do Kennedy Institute for Study of Human Reproduction and Bioethics, na Georgetown University of Washington (D.C.), passou-se a chamar de bioética, não uma nova ética científica, mas a ética aplicada a um novo campo de estudo: o campo da medicina e da biologia. Com a publicação, em 1978, da Encyclopedia of bioethics, pelo Kennedy Institute, bioética passou definitivamente, a designar a reflexão sobre as questões morais que se colocam no plano da medicina e da biologia. Também passou a designar a preocupação moral com os avanços da ciência no campo biológico, principalmente com a genética, reprodução humana artificial e com os transplantes entre humanos.

Conforme o Prof. Mauro Godoy Prudente, o discurso bioético é ambíguo por essência. Tal fato ocorre, em parte, porque a natureza do assunto faz da precisão um ideal inatingível e, também, porque os conceitos utilizados pela bioética são originários de várias disciplinas. A ética, na história do ocidente, surgiu, no pensamento grego, como um ramo da política. A bioética, por sua vez, é considerada um ramo da ética. Assim, os conceitos bioéticos são, em sua grande maioria, provenientes destas ciências. Além disso, na linguagem das ciências práticas (política, ética, direito), as múltiplas orientações teóricas, estabelecem, boa parte das vezes, distintas características ou acepções para os mesmos termos. Além disso, a bioética utiliza muitos conceitos que são usuais na linguagem cotidiana, com toda a imprecisão dela decorrente. Alguns conceitos clássicos da filosofia são utilizados freqüentemente nos textos de bioética, tais como: virtude; bem; casuística; vontade; causalidade; princípio; racionalidade: dever e similares. Ao lado deles, encontramos novos conceitos que são específicos da bioética, como: intimidade, integridade, responsabilidade, consentimento, autonomia, etc.

Tais conceitos, juntamente com os direitos e princípios, perfazem o arcabouço conceitual da bioética geral e de sua aplicação às ciências da saúde. As questões estudadas pela bioética são universais e supra-históricas: valem para todos os tempos e todos os povos.
 

CONCEITO 1                                                                                                                  

Bioética é o estudo sistemático da conduta humana no campo das ciências da vida e da saúde, enquanto examinada à luz dos valores e princípios morais.

Da Encyclopedia of Bioethics, 1ª edição, 1978.
 

CONCEITO 2                                                                                                                 

Algumas vezes o termo bioética é usado em lugar de ética médica. Os termos agora são usados na maioria das vezes alternadamente. Algumas vezes, bioética tem um mais amplo significado, incluindo problemas éticos das ciências biológicas além da medicina - pesquisa em animais, efeitos da manipulação da composição genética de espécies não humanas, e assim por diante. Nós não devemos fazer uma distinção enganosa entre os dois termos.

Roberto M. Veatch - Kennedy Institute of Ethics.

 
CONCEITO 3                                                                                                                 

A bioética abrange as mais variadas linhas de pensamento, confrontando tendências por vezes absolutamente opostas, sendo paradigmática o exemplo "Bioética sacra x bioética laica", a primeira heterônoma (de forma clara ou disfarçada), tendo como pressuposta a existência de uma ordem anterior (religiosa ou natural); e a segundo autônoma, tendo como pré-requisito exclusivo a capacidade de pensar e de sentir do ser humano.

É imperioso enfatizar que bioética é uma área de discussão sobre valores, não podendo precipitar-se para a vala comum dos positivismos (busca da "verdade"), sendo portanto nada mais do que um espelho do relativismo ético do qual, ainda que possamos desejar, nunca escaparemos.

Marco Segre e Cláudio Cohen - Médicos e Professores da Universidade de São Paulo.
 

CONCEITO 4                                                                                                                 

A bioética integraliza ou completa a ética prática - que se ocupa do agir correto ou bem-fazer, por oposição à ética teórica ocupada em conhecer, definir e explicitar - e abrange os problemas relacionados com a vida e a saúde, configurando-se, portanto, como uma ética aplicada. Esse seria o significado aqui dado ao vocábulo bioética, que é presentemente o de maior uso e aceitação, estreitamente relacionado com as ciências da saúde. O mesmo termo poderia ser usado num sentido bem mais amplo, a conotação da palavra vida, de forma geral, que estender-se-ia aos reinos mineral, vegetal e animal.

Prof. Joaquim Clotet, Prof. Délio José Kipper.
 

CONCEITO 5                                                                                                                 

O princípio da Beneficência


O princípio da beneficência tem como regra norteadora da prática médica, odontológica, psicológica e da enfermagem, entre outras, o bem do paciente, o seu bem-estar e os seus interesses, de acordo com os critérios do bem fornecidos pela medicina, odontologia, psicologia e enfermagem. Fundamenta-se nesse princípio a imagem que perdurou do médico ao longo da história, e que está fundada na tradição hipocrática já aludida: "usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade e juízo, mas nunca para fazer o mal e a injustiça". Num contexto diferente, Epicuro, filósofo da moral dos séculos IV e III a.C., afirma: "não presta a palavra do filósofo que não serve para curar as doenças da alma", Cabe esclarecer que o termo filósofo refere-se aqui ao homem culto ou sábio. A frase poderia, hoje, aplicar-se, de forma restrita, aos profissionais que utilizam a palavra como arte e instrumento de terapia e, de forma ampla, a toda pessoa medianamente educada cuja palavra, no seu relacionamento com pessoas afetadas por um problema psíquico ou somático, deveria minimamente aliviar ou suavizar os transtornos que facilmente traumatizam ou desequilibram no dia-a-dia. A história da ética, que tem acompanhada a prática médica ao longo dos séculos, é em alguma medida exercício da beneficência

Prof. Joaquim Clotet, Prof. Délio José Kipper.
 

CONCEITO 6                                                                                                                 

O princípio da não-maleficência

As origens desse princípio remontam também à tradição hipocrática: "cria o hábito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, não causar danos". Esse texto não diz: primeiramente ou acima de tudo não causar danos (primum non nocere), que é a tradução da forma latina posterior. Segundo Frankena, o princípio da beneficência requer não causar danos, prevenir danos e retirar os danos ocasionados.

Beauchamp e Childress adotam os elementos da Frankena e os reclassificam na forma a seguir: não-maleficência ou a obrigação de não causar danos, e beneficência ou a obrigação de prevenir danos, retirar danos e promover o bem. As exigências mais comuns da lei e da moralidade não consistem na prestação de serviços senão em restrições, expressas geralmente de forma negativa, por exemplo, não roubar. No mais das vezes, princípio de não-maleficência envolve abstenção, enquanto o princípio da beneficência requer ação. O princípio de não maleficência é devido a todas as pessoas, enquanto que o princípio da beneficência, na prática, é menos abrangente.

Prof. Joaquim Clotet, Prof. Délio José Kipper.


CONCEITO 7                                                                                                                 

A bioética é a ética da vida, quer dizer, de todas as ciências e derivações técnicas que pesquisam, manipulam e curam os seres vivos. A ética da saúde ocupa lugar proeminente neste conjunto, uma vez que se ocupa de questões que têm a ver com a manutenção da vida no caso dos seres humanos.

Sendo a vida o primeiro de todos os direitos, a ética da saúde enraíza-se profundamente no solo dos direitos humanos, e no seu estudo vamos encontrar como regras de normatização, alguns dos grandes princípios que vimos aparecer no percurso da ética filosófica. A autonomia, quer dizer, o direito à liberdade, o respeito ao ser humano considerado como fim (que em Bioética recebe o nome de beneficência) e a justiça, isto é, a eqüidade de todos os indivíduos inscritos no reino da humanidade.

Considerados como princípios absolutos não se pode dizer que qualquer um deles tenha sido plenamente realizado em qualquer época ou circunstância histórica. Ou são proposições da ética filosófica ou são ideais presentes nas grandes transformações políticas. Dir-se-ia que não estão dentro das possibilidades humanas, embora sejam o motor do progresso civilizatório e das transformações históricas.

Talvez por isto, na contemporaneidade, tentamos realizá-los na escala reduzida de certos aspectos importantes da vida humana, e a saúde certamente está entre eles, quando considerada com suficiente abrangência. Na verdade, esta "redução" de princípios absolutos visa traduzi-los nas condições concretas da vida histórica e das determinações sociopolíticas e econômicas. Exemplo deste objetivo é a definição de saúde que consta do Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986: "Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde".

Prof. Franklin Leopoldo e Silva.
 

CONCEITO 8                                                                                                                 

Conceito da autonomia

Autonomia é um termo derivado do grego "auto" (próprio) e "nomos"(lei, regra, norma). Significa autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se a capacidade de o ser humano decidir o que é "bom", ou o que é seu "bem-estar".

A pessoa autônoma é aquela que tem liberdade de pensamento, é livre de coações internas ou externas para escolher entre as alternativas que lhe são apresentadas. Para que exista uma ação autônoma (liberdade de decidir, de optar) é também necessária a existência de alternativas de ação ou que seja possível que o agente as crie, pois se existe apenas um único caminho a ser seguindo, uma única forma de algo ser realizado, não há propriamente o exercício da autonomia. Além da liberdade de opção, o ato autônomo também pressupõe haver liberdade de ação, requer que a pessoa seja capaz de agir conforme as escolhas feitas e as decisões tomadas.

Logo, quando não há liberdade de pensamento, nem de opções, quando se tem apenas uma alternativa de escolha, ou ainda quando não exista liberdade de agir conforme a alternativa ou opção desejada, a ação empreendida não pode ser julgada autônoma.

Prof. Daniel Romero Muñoz, Prof. Paulo Antonio Carvalho Fortes.


CONCEITO 9                                                                                                                 

A medicina compartilhada

A postura do médico na relação com o paciente, dentro dos princípios bioéticos, é a de consultor, conselheiro, parceiro, companheiro e amigo, com maior ou menor predomínio de um desses papéis na dependência das características de personalidade do paciente e do próprio médico. É um relacionamento muito similar ao do advogado e seu cliente: o médico é o profissional que eu chamo, para estar ao meu lado e me defender, quando me sinto ameaçado em minha saúde. Como consultor, pelos seus conhecimentos pode esclarecer-me sobre as ameaças à minha saúde, saber os modos possíveis de combatê-las, os riscos e benefícios esperados. Como conselheiro e profissional capaz, sei que indicará e aplicará os recursos e técnicas mais adequados e, como conhecedor que é dos avanços da ciência médica, poderá instruir-me sobre a melhor estratégia que, em sua opinião, deveria ser adotada. Como parceiro, se disporá a agir (por exemplo, realizar uma cirurgia ou outro procedimento) ou a indicar o profissional ou serviço capaz de fazê-lo. Como companheiro, sei que posso contar com seu auxílio sempre que precisar. Mas, como herdeiro da cultura latina, gostaria mesmo era de ter nele um amigo! Um amigo que desse o melhor de seu conhecimento, experiência e dedicação ao assistir-me nas decisões a serem tomadas, mas respeitasse minha autonomia para decidir o que é melhor para mim; o papel do amigo é de estar junto e não de abandonar o paciente, na solidão do seu sofrimento, para que decida sozinho. E lá no fundo de meu ser ainda esperaria dele algo mais: que, no momento da minha aflição, quando a dor turvar meu pensamento e a desesperança me furtar o desejo de agir, não tivesse de seus lábios apenas uma sentença fria a massacrar meu anseio de vida, mas encontrasse um artista sensível, experiente na arte de curar, que saberia sedar meu sofrimento com aquele "remédio verde", da cor da Medicina, que só o médico - com todas as letras maiúsculas - sabe aplicar".

Prof. Daniel Romero Muñoz, Prof. Paulo Antônio Carvalho Fortes.


CONCEITO 10                                                                                                                

Consentimento livre e esclarecido

A pessoa autônoma tem o direito de consentir ou recusar propostas de caráter preventivo, diagnóstico ou terapêutico que afetem ou venham a afetar sua integridade físico-psíquica ou social.

A noção do consentimento na atividade médica é fruto de posições filosóficas relativas à autonomia do ser humano quando de decisões tomadas em tribunais.

O consentimento só é moralmente aceitável quando está fundamentado em quatro elementos: informação, competência, entendimento e voluntariedade.

A informação é a base das decisões autônomas do paciente, necessária para que ele possa consentir ou recusar as medidas ou procedimentos de saúde que lhe foram propostos. O consentimento esclarecido requer adequadas informações, compreendidas pelos pacientes. A pessoa pode ser informada, mas isto não significa que esteja esclarecida, caso ela não compreenda o sentido das informações fornecidas, principalmente quando as informações não forem adaptadas às suas circunstâncias culturais e psicológicas. Não é necessário que os profissionais de saúde apresentem as informações utilizando linguajar técnico-científico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligíveis, leais e respeitosas, ou seja, fornecidas dentro de padrões acessíveis ao nível intelectual e cultural do paciente, pois quando indevidas e mal organizadas resultam em baixo potencial informativo, em desinformação.

O paciente tem o direito moral de ser esclarecido sobre a natureza e os objetivos dos procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos; ser informado de sua invasibilidade, da duração dos tratamentos, dos benefícios, prováveis desconfortos, inconvenientes e possíveis riscos físicos, psíquicos, econômicos e sociais que possa ter. O médico deve esclarecer, quando for o caso, sobre as controvérsias quanto as possíveis alternativas terapêuticas existentes. A pessoa deve ser informada da eficácia presumida das medidas propostas, sobre as probabilidades de alteração das condições de dor, sofrimento e de suas condições patológicas, ou seja, deve ser esclarecido em tudo aquilo que possa fundamentar suas decisões. Quando aos riscos, devem compreender sua natureza, magnitude, probabilidade e a iminência de sua materialização. A informação a ser fornecida deve conter os riscos normalmente previsíveis em função da experiência habitual e dos dados estatísticos, não sendo preciso que sejam informados de riscos excepcionais ou raros.

A pessoa autônoma também tem o direito de "não ser informada". Ser informado é um direito e não uma obrigação para o paciente. Ele tem o direito de recusar ser informado. Nestes casos, os profissionais de saúde devem questioná-lo sobre quais parentes ou amigos quer que sirvam como canais das informações. É certo que o indivíduo capaz tem o direito de não ser informado, quando assim for sua vontade expressa. O respeito ao princípio da autonomia orienta que se aceite a vontade pessoal, impedindo os profissionais de saúde de lhe fornecerem informações desagradáveis e autorizando que estes últimos tomem decisões nas situações concernentes ao seu estado de saúde, ou, ainda, que devam preliminarmente consultar parentes ou amigos do paciente.

Além de livre e esclarecido o consentimento deve ser renovável quando ocorram significativas modificações no panorama do caso, que se diferenciem daquele em que foi obtido o consentimento inicial. Quando preliminarmente recolhido, o foi dentro de determinada situação, sendo assim quando correrem alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa para a qual foi dado, o consentimento deverá ser necessariamente renovado.

Prof. Daniel Romero Muñoz, Prof. Paulo Antônio Carvalho Fortes.


CONCEITO 11                                                                                                                

O princípio da justiça

Giovanni Berlinguer, em seu último livro Ética de la Salud, fala de uma "bioética de justificativa". Alerta Berlinguer que essa nova tendência pode ser considerada como o retorno a um deserto moral. Diz textualmente: "Ontem a ética tratava de justiça do acesso aos serviços de saúde, dos direitos dos enfermos; hoje, fala-se unicamente da racionalização dos tratamentos médicos".

Essa nova visão deformada da bioética pretende legitimar algumas decisões políticas fortemente restritivas à aplicação de recursos na área da saúde.

Cifras do Banco Mundial mostram que caso a mortalidade infantil registrada nos países pobres fosse reduzida ao nível observado nos países ricos, onze milhões de crianças poderiam deixar de morrer anualmente.

Esses registros iniciais nos parecem oportunos para introduzir o tema do princípio da justiça, já que a possibilidade do retorno "ao deserto moral" deve não somente nos provocar indignação como, também, o desejo de resgatar o enunciado kantiano de que o ser humano há de ter sempre dignidade e não preço, como querem alguns financistas.

Com freqüência as autoridades que estabelecem as políticas de atenção à saúde amparam-se em diferentes teorias da justiça para defender suas decisões. Seria equivocado, porém, pensar que somente proposições filosóficas sobre a justiça determinam concretamente medidas governamentais. Entretanto, elas não só as influenciam como, também, dão sustentação às argumentações de seus formuladores.

Partindo do imperativo categórico da razão kantiana, Rawls estabelece uma teoria de justiça social que busca integrar as liberdades civis e políticas com os direitos econômicos, sociais e culturais. Transforma-se em modelo para os projetos social-democratas que passaram a imperar no mundo ocidental. Entre o liberalismo extremo e o socialismo ortodoxo propõe uma tese intermediária que denomina de justiça como eqüidade. Talvez seja a teoria como mais repercussões teve na sociedade ocidental moderna. Mesmo na medicina sua influência foi profunda. Assim,. Inúmeros são os autores que basearam-se em Rawls para elaborar engenhosas propostas para os temas de justiça sanitária.

Prof. José Eduardo de Siqueira.


CONCEITO 12                                                                                                                

Casuística ou Ética de Situações

Em seu sentido geral, caso é tudo aquilo que ocorre; portanto, é sinônimo de fato ou evento. Em seu sentido específico, designa qualquer situação que provoque uma alteração da normalidade (física, mental, axiológica) de um indivíduo, com o surgimento: de uma patologia em medicina (caso clínico); de um conflito moral (caso ético); ou da violação de um direito (transgressão de uma norma [caso jurídico]). Em medicina, a análise casuística consiste em determinar a patologia específica que atinge o indivíduo e rotulá-lo, por exemplo: Como um "caso de pneumonia". Em ética, a análise casuística consiste em determinar a melhor "regra, princípio ou máxima de conduta", aplicável a uma situação concreta.

Há um interesse bioético em uma forma moderna de casuística, onde a situação particular é estudada em toda sua riqueza contextual para melhor selecionar a norma a que lhe deve ser aplicada.

Prof. Mauro Godoy Prudente.


CONCEITO 13                                                                                                                

Conflito de Deveres

Esta expressão, usual em ética, identifica as situações práticas, onde o agente tem que decidir entre, no mínimo, duas máximas de conduta aplicáveis ao caso. Neste sentido, tem o mesmo significado de dilema e levanta a mesma questão: diante de dois deveres que determinam condutas distintas, qual deve ser o escolhido? A resposta necessariamente, conduz à reflexão do agente à luz de seu código de valores e da hierarquia por ele estabelecida para tais valores. Inclui, portanto, uma avaliação ou julgamento (deliberação), para estabelecer que princípio utilizar no caso em pauta. Na ética das virtudes é a prudência aquela que preside tais situações, mas por outro lado, podem ocorrem na prática situações em que os princípios éticos a serem aplicados não são claramente discerníveis; podendo, mesmo, inexistir um princípio que se aplique ao caso.

Prof. Mauro Godoy Prudente.


CONCEITO 14                                                                                                                

Bioética e ética aplicada

Há um esforço para recompor, dentro de certos limites, o interesse ético que deve fazer parte da atuação do pesquisador e do profissional, principalmente quando os fatos indicam que a ausência de preocupação ética ocasiona a transgressão das fronteiras que separam o humano do inumano.

Foi devido a razões como essas que a bioética surgiu a partir da pressão de fatos históricos, reveladores de práticas de pesquisa das quais estava ausente qualquer parâmetro de consideração da dignidade do ser humano.

Do Livro: Iniciação à Bioética, Prof. Franklin Leopoldo e Silva.
 

CONCEITO 15                                                                                                                

Bioética e progresso

Nunca se dispôs de tantos meios, e nunca eles estiveram tão distanciados dos fins a que deveriam servir. Ora, estabelecer a relação entre os meios e fins é problema ético. A característica da contemporaneidade é a incapacidade de estabelecer esta relação pensando o prático, ou seja, o universo da realização humana, como finalidade do progresso técnico. O que se observa, então, é a constante reposição das condições do progresso técnico como se este fosse uma finalidade em si mesmo. A racionalização do social, do político, do econômico e até da instância cultural significa a administração de todos os aspectos da vida através de parâmetros de objetividade técnica, o que se traduz principalmente na hegemonia da tecnocracia.

O que evidencia a profundidade da crise que afeta o mundo contemporâneo é que do ponto de vista ético, a tecnocracia é uma contradição em termos. A técnica se caracteriza como a produção de meios. Se ela mesma coordena a aplicação dos meios às finalidades, esta relação acaba se estabelecendo no interior da própria técnica. Esta é a razão pela qual a planificação tecnocrata não produz efeitos fora do próprio âmbito técnico. Vistas as coisas no limite, o que caracteriza uma tal cultura, é a recusa da ética. Vivemos num mundo técnica e administrativamente ordenado, de modo unilateral, pela alternância entre progresso técnico e satisfação de necessidades criadas na própria esfera da produção, mas a sua necessária contrapartida tecnológica. O que caracteriza a situação presente e torna difícil a busca de soluções é que a crise da ética provém de um desdobramento de atributos e conseqüências inerentes à própria racionalidade técnica e ao progresso científico e tecnológico ocorrido a partir dela. Por isto, para aqueles que consideram a inevitabilidade dos rumos da história da razão na modernidade, a situação que estamos vivendo deve ser aceita como conseqüência necessária, mesmo porque seria insensato pensar em soluções que representassem retrocesso em relação ao já conquistado pela ciência moderna. A dependência da civilização em relação aos produtos da ciência e da técnica afasta do horizonte histórico este tipo de hipótese.

Do Livro: Iniciação à Bioética - Prof. Franklin Leopoldo e Silva


CONCEITO 16                                                                                                                

Intimidade

Este conceito designa a dimensão mais profunda do ponto de vista axiológico, emocional e psicológico, dos indivíduos em geral e das pessoas em particular. Cada existência particular vivencia suas relações com os outros e o mundo natural de forma distinta. Cada indivíduo, portanto, em suas relações com os demais, estabelece uma distância dos mesmos em relação à sua intimidade. O direito e também a ética, em suas normas e princípios, tem a função de proteger este aspecto da personalidade individual. Os profissionais da saúde devem ter claro que as informações transmitidas por seus pacientes têm caráter confidencial e são protegidas pela ética e pelo direito.

Do livro Bioética - Conceitos Fundamentais.


CONCEITO 17                                                                                                                

Nenhuma área de estudo reflete mais fielmente a época contemporânea que a bioética, estudo sistemático da conduta moral nas ciências biológicas e na medicina. A bioética reúne em um bloco de estudo os dilemas éticos associados com a investigação biológica e sua aplicação na medicina.

James F. Drane.


CONCEITO 18                                                                                                                

Bioética e a Imprensa

A imprensa também teve um papel importante fazendo com que as pessoas conhecessem as questões éticas. Os jornais viram o alto potencial de interesse nas histórias sobre pacientes e doenças, publicando em suas páginas principais histórias sobre dilemas trágicos associados a investigação médica e a pacientes terminais.

Do 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 19                                                                                                                

Bioética Latinoamericana

Quando os estudos formais em bioética se estabeleçam nas escolas de medicina da América Latina e quando os Comitês de Ética se formem institucional, nacional e internacionalmente para enfrentar os problemas terapêuticos e de investigação, a bioética na América Latina se expandirá rapidamente. Muitos profissionais médicos e políticos cultos já estão conscientes do papel que a bioética moderna deve jogar na prática da medicina na sociedade iberoamericana. Atualmente há um amplo interesse pela Bioética. Agora, é necessário iniciar programas de educação em Bioética, que converterão este interesse em uma transformadora e nova disciplina.

Do 1º Seminário Taller - OPS.



CONCEITO 20                                                                                                                

Bioética clínica

A bioética clínica ou bioética praticada por profissionais clínicos é a vez prática e interpessoal. Os Bioeticistas clínicos têm que fazer com que algo ocorra no contexto de instituições modernas de cuidado da saúde. Eles tem que conhecer e também saber como pôr esse conhecimento em ação. Tem que saber o suficiente para serem capazes de fazer discussões éticas mais precisas, dominar a lógica dos argumentos oferecidos na discussão e fazer de tal modo que os resultados beneficiem aos pacientes. Os melhores resultados se produzem quando são capazes de identificar a informação relevante dos feitos, reconhecer os interesses das pessoas envolvidas na tomada de decisões, chegar a um compromisso que satisfaça as partes interessadas e que se possa defender publicamente.

Do 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 21                                                                                                                

Bioética e os problemas médicos atuais

A SIDA e o PROJETO GENOMA, mostram que a bioética é inevitável na vida contemporânea e a sempre crescente complexidade deste campo. Na prática concreta há problemas de confidencialidade, assinatura de recursos, uso de seres humanos para a investigação, desenvolvimento de políticas públicas para escolas, locais de trabalho, prisões e a sociedade em geral, campanhas públicas de educação, privacidades, diagnóstico em massa, consentimento informado, etc. Nenhum aspecto da epidemia de SIDA está isenta de sua dimensão bioética.

Do 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 22                                                                                                                

Bioética e os temas sociais

Um grande número de temas sociais estão agora incluídos sob o termo de bioética: Saúde pública, saúde ocupacional, saúde internacional, controle populacional, problemas de saúde da mulher, etc. A bioética inclui o bem estar dos animais de experimentação e a preocupação pelo meio ambiente. As questões clínicas se ampliaram para incluir temas relacionados com as tecnologias da reprodução, os transplantes, a genética, a biologia molecular. A conexão entre as preocupações da bioética e as da sociedade contemporânea é obvia.

Do 1º seminário Taller - OPS.


CONCEITO 23                                                                                                                

Bioética e política

A combinação da atenção periodística e o interesse público fez da bioética uma disciplina importante para os políticos, que viram a necessidade de criar estatutos para defender o paciente e os direitos da família. Atualmente, cada estado norte-americano tem leis que cobrem temas relacionados com a bioética. Novas leis e novos casos continuam a interrelação entre bioética e lei. Outras nações estão enfrentando as mesmas pressões, e os legisladores como os juízes, em todas as partes buscam ajuda desta nova disciplina para o desenvolvimento de uma legislação sadia e humana.

Da conferência no 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 24                                                                                                                

Bioética e a lei

A bioética não é somente um novo campo de estudo. A tendência, nos Estados Unidos, de buscar soluções legais aos problemas da vida, levou a envolver a bioética com a lei. Quando os problemas relacionados com a experimentação ou o tratamento não podiam ser resolvidos entre o paciente, o médico e a família, começaram a levar-se aos tribunais.

Da Conferência no 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 25                                                                                                                

Bioética e educação médica

Em princípios de 1970, ajudado por doações, o Instituto de Valores Humanos em Medicina inaugurou um projeto para desenvolver a bioética na educação médica. Um proeminente médico humanista, o Dr. Edmundo Pellegrino, e alguns membros de seu grupo de trabalho, visitaram mais de 80 colégios médicos. Seu projeto era integrar a nova disciplina, a bioética, à educação médica e assegurar que a bioética sairia dos textos literários, informes e comissões, para fazer parte na prática clínica dos médicos. O esforço de Pellegrino se dirigiu para o ensino da bioética nas escolas de medicina e a promoção da relação entre medicina e humanismo.

Da conferência no 1º Seminário Taller - OPS.


CONCEITO 26                                                                                                                

Bioética e progresso científico

O imperativo do progresso científico está presente onde quer que se pratique a medicina contemporânea. Como a autoridade dos médicos tende as ser mais forte em outros países que nos Estados Unidos, existem por todas as partes condições para falhas éticas similares. Sem dúvida, somente uma bioética bem desenvolvida e difundida pode evitar que ocorram tragédias éticas associadas com a investigação. Nenhuma sociedade se pode dar ao luxo de deixar o equilíbrio entre os direitos individuais do paciente e o progresso científico, somente em mãos de médicos. Se necessita estabelecer normas para a experimentação em seres humanos, onde quer que se pratique a medicina moderna.

James F. Drane.


CONCEITO 27                                                                                                                

Bioética contemporânea

Em suas etapas iniciais, a bioética tratou dos dilemas éticos gerados pelo desenvolvimento da medicina. Depois, seu objetivo principal se ampliou para incluir todas as ciências biológicas, mas a ética biomédica seguiu sendo parte fundamental desse campo ampliado. Ainda que seja difícil precisar quando começou a revolução Bioética contemporânea, é possível reconhecer alguns eventos como contribuintes importantes à rápida ascenção desta disciplina, hoje paradigmática. O primeiro é a experimentação médica.

James F. Drane.


CONCEITO 28                                                                                                                

Clínica ética

É preocupação a ética da prática clínica e os problemas éticos que originam-se no cuidado dos pacientes. Aqueles que escrevem sobre ética clínica e modelam sua prática dentro de um largo domínio interdisciplinar da bioética e agregam disciplinas que informam e completam a bioética. Entretanto, devido a sua ênfase na prática clínica, a ética clínica se apoia fortemente nas avaliações narrativas de médicos e pacientes em conflitos. A característica primária da ética clínica está focada nos problemas éticos no cuidado do paciente, em um modelo teórico de averiguação ética e sua ênfase para o equilíbrio entre trabalho médico, ensino e pesquisa.

Warren Thomas Reich, Editor in Chief Encyclopedia of Bioethics.


CONCEITO 29                                                                                                                

Bioética é um ramo da ética aplicada, que reúne um conjunto de conceitos, direitos, princípios e teorias, com a função de dar legitimidade às ações humanas que podem ter efeito sobre os fenômenos vitais (no sentido amplo do conceito).7

Esta definição põe em relevo a seguinte idéia: todo o ato humano que, direta ou indiretamente, alterar, de forma reversível ou não, a vida, necessita as razões éticas que tornam legitima sua conduta.

Prof. Mauro Godoy Prudente - Do livro: Bioética Conceitos Fundamentais.


CONCEITO 30                                                                                                                

Bioética é o estudo sistemático das dimensões morais - incluindo visão, decisão e normas morais - das ciências da vida e do cuidado da saúde, utilizando uma variedade de metodologias éticas num contexto multidisciplinar.

Da Encyclopedia of Bioethics - 2ª edição, 1995.


OBSERVAÇÃO

O conceito nº 1 foi da mesma enciclopédia, 1ª edição, 1978.

Escolhi para conceito nº 30, o da 2ª edição, 1995, pois nesta definição evita-se os termos "valores" e "princípios" num esforço para se adaptar ao pluralismo ético atual na área da bioética.



Dr. Luiz Gonçalves Pinto
Médico Ortopedista e Traumatologista

Última Atualização ( 07 de março de 2007 )
 
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